关于调整《阿坝州职工基本医疗保险实施办法（修订）》部分政策的通知

阿府发〔2022〕28号

各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构，卧龙特别行政区，有关单位：

为进一步完善我州职工基本医疗保险制度，稳步提高参保人员的医疗保障水平，经十三届州人民政府第15次常务会议研究，决定对《阿坝州职工基本医疗保险实施办法（修订）》部分政策进行适度调整，现将有关事项通知如下。

一、第三十二条第二点修改为“住院医疗费用实行单次结算，由下级转上级医疗机构住院治疗的，住院起付线只补差额部分；由上级转入下级医疗机构住院治疗的，不再另行计算起付线；同级别医疗机构转院治疗的，连续计算起付线” 。

二、删除第三十二条“3.未办理转诊转院手续和州外就医未申报备案发生的住院医疗费用，在相应医疗机构对应的支付比例基础上降低20个百分点报销”,其后条文顺序作相应修改。

三、第三十四条修改为“参保人员患病后需要长期门诊治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊疾病按病种分慢性疾病和重特大疾病两类。

（一） 疾病病种

慢性疾病：1.高血压病；2.糖尿病；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.肝硬化；5.甲状腺功能亢进症或减退症；6.类风湿关节炎；7.慢性肺源性心脏病；8.精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执型精神障碍）；9.脑血管意外后遗症；10.慢性病毒性肝炎；11.结核病；12.帕金森病；13.再生障碍性贫血；14.风湿性心脏病；15.高原性心脏病；16.痛风；17.肾病综合征；18.干燥综合症；19.癫痫；20.硬皮病；21.阿尔茨海默病；22.特发性血小板减少性紫癜；23.强直性脊柱炎;24.视网膜黄斑病变；25.红细胞增多症；26.血友病；27.白癜风；28.肺结核；29.耐多药肺结核；30.重度骨质疏松症。

重特大疾病：1.恶性肿瘤；2.慢性肾功能衰竭；3.肾、肝移植术后的抗排斥治疗；4.系统性红斑狼疮；5.重症肌无力；6.肝豆状核变性；7.普拉德-威利综合征；8.原发性生长激素缺乏症。

（二）报销标准

符合审批病种所发生的门诊合规医疗费用，在年度最高支付限额内由统筹基金按规定比例报销。

1.慢性疾病门诊医疗费用不设起付线，报销比例为70％。可申请多个病种，单病种年度内最高支付限额为3000元，两种及以上病种年度内最高支付限额为5000元。

2.重特大疾病门诊医疗费用年度起付线为500元，报销比例为90%。可申请多个病种，年度内最高支付限额门诊与住院报销合并计算。

3.门诊医疗费用的慢性疾病和重特大疾病门诊限额分别计算。

（三）门诊特殊疾病实行有效年限管理，费用按年度报销，当年未达到限额的不能跨年度结转使用。

（四）门诊特殊疾病病种实行动态管理，根据基金收支及相关政策规定适时调整，并向社会公布后执行。

（五）门诊特殊疾病管理办法由州医疗保障部门另行制定。

本《通知》自2023年1月1日起施行。

阿坝州人民政府

2022年10月 10 日

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来源：阿坝州医疗保障局/医保中心
发布：2022-10-10