关于印发《赤峰市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》的通知

赤政办发〔2022〕67号

各旗县区人民政府，市直各委办局，各企事业单位：

经市政府同意，现将《赤峰市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

2022年11月30日

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赤峰市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案

为进一步健全我市重特大疾病医疗保障，切实减轻大病患者和困难群众医疗费用负担，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（内政办发〔2022〕41号），结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，切实增进民生福祉，提高人民生活品质。坚持尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医疗保险、大病保险（包括大额医疗费用补助）、医疗救助（以下统称“三重制度”）综合保障功能，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。

（二）工作目标。建立统一规范的医疗救助制度，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实做细医疗救助市级统筹。科学确定救助范围，建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助，提高医疗救助基金管理使用效率。做好三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、重点工作

（一）规范医疗救助基金管理

1.医疗救助基金来源。包括：中央、自治区拨付的医疗救助资金；市级医疗救助基金，旗县区级医疗救助基金；彩票公益金、社会各界自愿捐助资金和其他资金。医疗救助基金实行专户管理、专款专用。强化市、县两级政府投入保障责任，国家、自治区医疗救助补助资金不足部分，由市、县两级政府兜底，足额列入财政预算。需旗县区级分担的医疗救助基金，由市财政部门直接上解。

2.筹资标准。综合考虑国家和自治区每年补助资金分配情况、市县两级政府财力、低收入人口占比等因素，2023年市、县两级财政暂按低收入人口每人555元标准兜底，兜底分担比例2:8。以后随医疗救助基金的运行情况，市县两级政府兜底标准由市人民政府统一公布并执行。

（二）强化医疗救助托底保障功能

1.明确医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖参加基本医疗保险的医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口和因病致贫重病患者，按规定给予救助。因病致贫重病患者是指具有我市户籍，不符合低保、特困人员或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难，家庭人均年收入低于上年度城乡居民人均可支配收入，扣减经基本医疗保险、大病保险等支付的个人负担医疗费用后，家庭人均收入低于最低生活保障标准的1.5倍，且家庭财产状况符合相关规定的重病患者。旗县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

2.规范医疗救助基金保障范围。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。医疗救助基金支付范围应符合国家和自治区有关基本医疗保险支付范围的规定。医疗救助对象在定点医药机构发生的定额管理门诊慢性病费用和住院费用（含按住院管理门诊慢性病），经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人自付的费用（以下简称“政策范围内个人自付费用”），按规定纳入医疗救助。困难群众具有多重特殊身份属性的按“就高不就低”的原则享受救助，不得重复救助。

3.合理确定医疗救助待遇。

（1）资助参保。全面落实城乡居民基本医疗保险参保医疗救助补助政策，实施分类资助：特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童个人缴费全额资助；低保对象、返贫致贫人口定额资助标准为当期城乡居民医保个人缴费标准的45%；纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口定额资助标准为当期城乡居民医保个人缴费标准的20%。困难群众具有多重特殊身份属性的按“就高不就低”的原则享受参保资助，不得重复资助。

（2）定额门诊慢性病和住院救助

起付标准。定额门诊慢性病救助不设置起付标准。特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童住院救助不设置起付标准；低保对象、返贫致贫人口和纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口住院救助起付标准为800元；低保边缘家庭成员住院救助起付标准为2500元，因病致贫重病患者住院救助起付标准为6000元。

年度救助最高支付限额。特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童年度救助最高支付限额50000元，低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者年度救助最高支付限额30000元。定额门诊慢性病救助和住院救助共用年度救助最高支付限额。

救助支付比例。年度救助最高支付限额内，特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童政策范围内个人自付费用全额救助，低保对象、返贫致贫人口政策范围内个人自付费用按70%的比例救助，纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等其他救助对象政策范围内个人自付费用按60%的比例救助。

（3）重特大疾病倾斜救助。对规范转诊且在自治区范围内就医的救助对象，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人自付费用仍超过25000元的部分，按照60%比例给予救助，年度最高支付限额50000元。医疗救助对象属血液透析、腹膜透析患者，政策范围内经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自付费用由医疗救助基金全额救助。

（三）强化三重制度综合保障

1.确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障待遇。落实全民参保计划和依法参保要求，不断强化政府主体责任和行业主管部门工作责任，建立健全基本医疗保险全民参保长效机制。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，纳入资助参保范围且核准身份信息的医疗救助对象，不设置待遇等待期，确保其及时参保、应保尽保。

2.促进三重制度互补衔接。充分发挥基本医疗保险主体保障功能，严格执行国家、自治区基本医疗保险政策，实施公平适度保障。增强大病保险减负功能，落实大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口倾斜支付政策。夯实医疗救助托底保障功能，完善统一规范的医疗救助制度。按规定落实农村牧区易返贫致贫人口医疗保障帮扶措施，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

（四）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

1.强化高额医疗费用支出预警监测。年度医疗费用经基本医保、大病保险等支付后，个人累计负担超过全市上年农村牧区常住居民人均可支配收入的，纳入因病致贫监测；个人累计负担超过全市上年农村牧区常住居民人均可支配收入50%的，纳入因病返贫监测。重点监测经基本医疗保险、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村牧区易返贫致贫人口。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。

2.建立依申请落实综合保障政策。已认定为特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童、低保对象、返贫致贫人口和纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口，直接获得医疗救助；对参加基本医疗保险的低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者，自经相关部门认定之日起前6个月内个人负担的符合医疗救助基金支付范围的住院医疗费用，依申请获得一次性医疗救助。

（五）充分发挥慈善等社会力量救助保障功能

1.引导慈善等社会力量参与。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病项目，发挥补充救助作用。充分发挥互联网公开募捐信息平台作用，规范信息发布，加大公开力度，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

2.鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。充分发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用，支持商业健康保险发展，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。

（六）提高经办管理规范化服务水平

1.加快推进一体化经办管理服务。落实自治区统一的医疗救助经办管理服务规程和服务事项清单，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。统一协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。加强医疗救助基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，提高结算服务便利性。

2.优化救助申请审核程序。优化办理程序，简化申请、审核、救助金给付流程。加强部门工作协同，做好社会救助经办服务和医疗救助经办服务的全面对接，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。发挥苏木乡镇（街道）、嘎查村（社区）等基层组织作用，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

3.提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。合理控制政策范围内自付费用比例，着力减轻医疗救助对象医疗费用负担，二级医疗机构医保目录外费用比例不超过5%，三级医疗机构医保目录外费用比例不超过10%。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童在市域内定点医疗机构住院，实行先诊疗后付费，全面免除住院押金。做好医疗救助对象异地就医工作，按规定转诊的救助对象，执行户籍所在地救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

三、组织保障措施

（一）强化组织领导。市县两级人民政府要严格落实医疗救助主体责任，强化部门职责，建立重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。结合落实医疗保障待遇清单制度，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。

（二）凝聚工作合力。建立健全部门协同工作机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门负责统筹推进基本医保、大病保险和医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策，并做好信息共享。民政部门负责低保对象、特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员等救助对象精准认定工作，按照标准做好动态调整，加强社会救助的衔接，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和信息共享，支持慈善救助事业发展。乡村振兴部门要加强防止返贫动态监测，重点对脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户等重点人群开展动态监测和帮扶，并做好信息共享。财政部门负责整合相关部门资金，做好医疗救助资金配套。税务部门负责做好基本医疗保险费征缴有关工作。卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范临床路径，落实先诊疗后付费，促进分级诊疗。银保监部门要加强对保险机构承办大病保险的行业监管，引导保险机构向困难群众支持倾斜，简化理赔手续，开通绿色通道，确保困难群众及时、便捷享受待遇。工会负责职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶，做好罹患大病、符合条件困难职工的帮扶工作，积极支持职工医疗互助健康发展。公安、教育、残联等部门配合医疗保障部门做好人员信息共享工作。

（三）强化基金预算管理。落实医疗救助投入保障责任，科学编制医疗救助基金收支预算，加强预算执行监督，压实管理责任，确保医疗救助基金安全运行。全面实施预算绩效管理，提高救助基金使用效率。根据医疗救助基金支撑能力和基本医疗保险待遇保障情况，市医疗保障部门可对救助起付标准、救助支付比例、救助最高支付限额等适时进行调整。

（四）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。建立覆盖市、旗县（区）、苏木乡镇（街道）、嘎查村（社区）的医疗保障服务网络。积极引入社会力量，大力推动医疗救助经办服务下沉到基层，全面提升经办服务信息化水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

（五）加强政策宣传。做好信息公开和新闻发布工作，准确发布权威信息，及时回应社会关切。积极开展多种形式的宣传活动，全面提高政策知晓度。

本方案自2023年1月1日起执行。原医疗救助相关制度政策规定与本方案不一致的，按照本方案执行。

来源：赤峰市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-30