关于印发《八师石河子市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知

师市办规发〔2022〕3号

各团场，管委会，机关各委、办、局，北泉镇、石河子镇政府，各街道办事处，院（校），企业，驻石各单位：

《八师石河子市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经八师行政常务会议暨石河子市人民政府常务会议同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

兵团第八师办公室

石河子市政府办公室

2022年4月2日

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八师石河子市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《兵团办公厅关于印发〈兵团职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》的通知〉（新兵办发〔2021〕104号）等有关规定，结合八师石河子市（以下简称师市）实际，制定本实施细则。

第二条本办法适用于参加师市职工医保的职工（含退休、退职人员）以及灵活就业人员。

第三条本细则所称职工医保门诊共济保障，是指职工医保参保人在定点医疗机构门诊就医发生的，符合国家及兵团基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定的政策范围内的医疗费用，由职工医保统筹基金、个人账户基金和个人共同负担的制度安排。

第四条职工医保门诊共济保障遵循以下原则：

（一）坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人权益。

（二）坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。

（三）坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度统筹协调、同步推进。

（四）坚持兵地融合，推动兵地医疗资源共享，为职工提供更加便利的医疗保障服务。

第五条医疗保障行政部门负责职工医保门诊共济保障的统筹协调工作。医疗保险经办机构具体负责统筹基金、个人账户基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

第六条师市医疗保障部门会同师市有关部门要创新宣传方式，广泛开展宣传，准确解读政策，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第二章门诊共济保障的资金筹集

第七条职工医保参保人在定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用纳入职工医保统筹基金支出范围，所需资金主要通过调整职工医保统筹基金和个人账户结构解决。

第八条单位缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金，不再计入个人账户。

第九条灵活就业人员按照单位缴费费率缴费，纳入门诊共济保障范围，缴费期间不设个人账户。

第三章门诊共济保障的范围及基金支付标准

第十条职工医保门诊共济保障范围包括以下四类：

（一）普通门诊费用保障（以下简称普通门诊保障）。主要保障职工医保参保人在定点医疗机构进行疾病诊断、疾病治疗所发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

（二）门诊慢性病、特殊疾病费用保障（以下简称门诊慢特病）。主要保障实行门诊慢特病管理的职工医保参保人在定点医药机构治疗、购药发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

（三）门诊特殊药品费用保障（以下简称特殊药品费用保障）。主要保障职工参保人使用基本医保目录内的特殊药品进行药物治疗，实行“定患者、定医疗机构、定医师”管理，在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药发生的药品费用。

（四）门诊日间手术费用保障（以下简称日间手术）。主要保障职工医保参保人在定点医疗机构通过日间手术进行治疗的检查、治疗、购药等费用。

第十一条职工医保参保人在定点医疗机构普通门诊进行疾病诊断、治疗、购药等发生的政策范围内的医疗费用，单次超过一定限额以上的部分，在普通门诊年度限额内由职工医保统筹基金按比例给予支付。

基金支付起付线。普通门诊统筹基金单次起付标准按照就诊医疗机构的首次住院起付线的10%确定，现行标准为：一级、二级、三级医疗机构普通门诊单次起付线分别为20元、40元、80元。多次在普通门诊就医的从第二次起依次降低1个百分点，最低降至首次住院起付线的5%，即一级、二级、三级医疗机构分别为10元、20元、40元。

基金支付比例。在职职工在一、二、三级医疗机构就诊，基金支付比例分别为75%、65%、55%,退休职工基金支付比例相应各提高5个百分点。未定级医疗机构参照一级医疗机构执行。

基金支付限额。单次就诊最高支付限额设定为同级医疗机构首次住院起付线标准，现行标准为：一级、二级、三级医疗机构普通门诊单次最高支付限额分别为200元、400元、800元；个人年度累计支付限额为3000元/年。超出限额的医疗费用，统筹基金不予支付。随着门诊共济保障的实施，结合基金运行、门诊医疗需求相应调整的政策。

第十二条高血压、糖尿病等门诊特殊慢性病支付比例和定额标准按照原相关规定执行。今后结合职工门诊共济改革完善门诊慢特病管理办法，逐步由病种保障向费用保障过渡，提高待遇保障水平。职工医保参保人员经诊断需要门诊使用特殊药品且符合药品限定疾病范围的，按照特殊药品“三定”“双通道”管理，对患者用药全过程监督，执行特殊药品报销政策。

第十三条定点三级医院开展的日间手术纳入门诊共济保障支付范围，日间手术实施医保病（术）种目录管理，目录动态调整，目录由医保行政部门根据定点医院提出的日间手术病种术式申请，审核确定。参保人在定点医院接受日间手术治疗的，职工医保统筹基金支付执行普通门诊保障的起付线标准（80元/次）和三级医院住院支付比例（政策范围内83%）。

第十四条门诊慢特病限额、特殊药品门诊保障限额、日间手术限额，共用职工个人基本医疗统筹基金的年度支付限额，超出职工医保年度限额的，纳入职工大额医疗费用补助或公务员医疗补助。

第十五条参保人已办理门诊慢特病的，优先按门诊慢特病政策予以保障。超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊保障政策予以保障。参保人住院期间不重复享受普通门诊保障待遇。

第四章个人账户管理

第十六条单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。灵活就业人员自愿按照单位缴费费率（9%）、个人缴费费率（2%）之和缴费的，按单位职工建立个人账户。灵活就业人员缴费基数按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%确定。

第十七条符合条件的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入资金。划入额度按照个人账户改革当年兵团基本养老金平均水平的2%确定（80元/月）。

第十八条职工医保个人账户支付下列费用：

（一）职工医保参保人本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）参保人缴纳本人职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，以及参保人的配偶、父母、子女缴纳的城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

第十九条职工医保参保人的个人账户资金可以实行配偶、父母、子女等家庭成员共济，由参保人本人向医保经办机构进行共济人员备案，并签署《个人账户家庭成员共济承诺书》《资金使用授权书》，备案后个人账户资金可按上述规定家庭成员共济使用。

第二十条个人账户基金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第五章服务管理

第二十一条统筹区医保部门严格执行医保基金预算管理制度，加强内控制度建设。将职工医保统筹基金支付参保人门诊医药费用情况逐步纳入定点医疗机构年度总额预算范围。

第二十二条完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗机构可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品，定点医疗机构应切实保障参保人门诊共济保障。

第二十三条医保经办机构负责健全定点医疗机构和定点零售药店准入退出机制，选择管理规范、信誉良好的医药机构作为门诊共济保障医药机构。

第二十四条创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，将定点医疗机构门诊住院人次比、大型检查阳性率、配药率、日间手术路径及收费标准等指标纳入医保定点服务协议范围，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

第二十五条通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，引导参保人在基层首诊就医。结合完善门诊慢特病管理措施，促进基层定点医疗机构规范诊疗及转诊等行为。

第二十六条参保职工就医购药时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保凭证。定点医药机构应核对其身份，确保人证相符。

第二十七条退休异地定居、长期驻外工作的参保人进行异地就医备案后，在统筹区外的异地定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用实行联网结算、报销。异地就医时非本人原因未能联网结算的，凭其医疗保障凭证、医疗费用发票等材料到师市医保经办机构办理结算。

职工医保参保人未办理异地就医备案，在统筹区外普通门诊就医的不享受门诊共济保障待遇。

第二十八条参保人在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，定点医疗机构应支持参保人持外配处方在符合条件的定点零售药店配药。参保人持处方在定点零售药店购药的按二级医疗机构普通门诊的报销政策执行。

第二十九条参保人急诊、抢救医疗费用报销不受定点医药机构管理、异地就医备案等限制，按本地报销政策执行。

第六章监督管理

第三十条健全完善个人账户使用管理办法，建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核、统计。负责异地参保人在师市定点医药机构门诊就医购药、个人账户使用等的监督管理。

第三十一条强化对医疗行为和医疗费用的监管，建立医保基金安全防控机制，综合应用智能监控、现场检查、第三方监管、社会监督、信用体系等方式办法，严厉打击各类欺诈骗保行为，严肃查处诱导开药检查、诱导院外购药，对欺诈骗取医疗保障基金支出的，依照《医疗保障基金使用监督管理条例》予以处理。

第七章附则

第三十二条公务员医疗补助资金计入职工医保个人账户，仍按照原相关规定执行。

第三十三条参加职工医保的1－6级伤残军人建立个人账户，其在定点医疗机构门诊就医发生的符合“三个目录”的医疗费用，经基本医疗保险支付后，剩余部分由优抚对象医疗补助金支付。

第三十四条本实施办法由师市医疗保障局负责具体解释工作。

第三十五条本实施办法自2022年1月1日起实施。

来源：第八师石河子市医疗保障局
发布：2022-04-02

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