关于印发《铜仁市职工基本医疗保险门诊共济保障实施方案》的通知

铜府办发〔2022〕25号

各区、县、自治县人民政府，铜仁高新区、大龙开发区管委会，市政府各工作部门：

《铜仁市职工基本医疗保险门诊共济保障实施方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

铜仁市人民政府办公室

2022年8月17日

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铜仁市职工基本医疗保险门诊共济保障实施方案

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照《贵州省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(黔府办发〔2021〕27号)要求，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）基本原则。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持尽力而为、量力而行、平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。坚持因地制宜，从实际出发积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

（二）工作目标。2023年底前，建立铜仁市职工医保普通门诊保障制度;按省医保局统一部署，进一步扩大慢特病门诊病种范围，政策范围内支付比例保持在75％左右，慢特病门诊保障制度更加完善;在职职工和退休人员个人账户划入标准达到国家、省政策要求;强化医保基金监管，提升医保服务，医保基金使用效率进一步提高。

二、推进职工医保个人帐户改革

（一）改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2％。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员累计缴费年限符合《省医保局关于统一职工基本医疗保险缴费年限有关事宜的通知》（黔医保发〔2021〕85号）文件规定的，其个人账户由统筹基金按定额划入，个人账户调整后的划入比例标准，全市所有退休人员，原则上划入金额按实施改革当年基本养老金平均水平的3%确定。在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金，主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。

（二）规范个人账户资金使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用，定点医药机构不具备直接共济使用条件的，参保人员可凭有关结算票据到医保经办机构申请个人账户支付。探索个人账户用于配偶、父母、子女在贵州省内参加城乡居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险、机关事业单位人员补充医疗保险等个人缴费。随着全国统一的医疗保障信息平台建设的推进，逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女跨省参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

三、建立门诊共济保障制度

（一）建立普通门诊统筹保障机制。职工医保普通门诊统筹覆盖我市职工医保全体参保人员（以下简称参保人员），立足保障基本医疗需求，将职工医保参保人员普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围,职工在医保定点医疗机构就诊的，年度累计起付标准确定为150元。根据不同医疗机构级别开展分级诊疗，设置梯度支付比例，一级及以下医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等）政策范围内在职职工支付比例为70％，二级医疗机构政策范围内在职职工支付比例为60％，三级医疗机构政策范围内在职职工支付比例为50％，退休人员支付比例高于在职职工５个百分点。年度累计最高支付限额2000元。待遇标准可在省级统一的制度框架下，根据基金承受能力和经济社会发展及基金运行情况适时调整。

（二）拓展门诊保障形式。在省级统一部署下，对未纳入慢特病门诊保障范围且适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理和支付。按照国家“双通道”管理要求，在严格定点、保障供应、规范使用、强化监管的基础上，接入省级处方流转平台，对纳入“双通道”管理的药品在定点零售药店和定点医疗机构施行统一的报销政策，增加药品供应渠道和患者用药选择，为参保患者购药提供更加便捷、可及的服务。落实“互联网＋”医疗服务和医保支付政策，将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围。

（三）完善慢特病门诊保障制度。根据省级统一安排部署，逐步扩大慢特病门诊病种范围，并执行全省规范统一的慢特病病种名称、办理标准和待遇政策。适当放开符合条件的慢特病病种患者门诊就医定点医疗机构的数量限制，更好满足参保人员医疗需求。简化办理手续和流程，将慢特病门诊资格认定延伸至二级及以上的定点医疗机构。

（四）推行与门诊共济保障相适应的具体付费方式。探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费，切实落实慢特病门诊管理服务要求。依据国家医保药品支付标准政策，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

四、完善门诊共济结算方式

推进门诊共济直接结算。加快全国统一的医疗保障信息平台相关功能模块在全市落地应用，实现职工医保门诊共济保障信息化、便捷化，扩大门诊费用异地就医直接结算范围。参保人员在实现联网结算的定点医疗机构门诊就医的，出具本人医保电子凭证或社会保障卡、有效身份证件等直接结算；对未能联网结算的，可到参保地医保经办机构办理门诊费用报销。个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用。定点医药机构不具备直接共济使用条件的，参保人员可凭有关结算票据到参保地医保经办机构申请个人账户支付。

五、提升医疗保障服务能力

（一）推动基层医疗服务体系建设。完善分级诊疗和家庭医生签约服务，落实慢特病参保患者常用药品长期处方管理，支持基层医疗机构做好日常慢性病管理和常见病诊治，鼓励参保人员在基层就医首诊。

（二）提高经办服务水平。市级医保经办机构建立全市统一规范的职工医保普通门诊统筹经办业务流程、费用结算办法，精简手续、优化流程，加强经办人员培训管理，提高经办服务水平。

六、加强医保基金监督管理

（一）加强门诊统筹基金管理。坚持以收定支、收支平衡原则，加强医保基金预算管理、基金稽核制度、内控制度建设。加强个人账户使用、结算、支付等环节审核，实现个人账户全流程动态管理，确保基金平稳运行。

（二）健全医保基金安全防控机制。加强门诊医疗费用医保大数据智能监控，严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。职工医保普通门诊纳入定点医疗机构协议管理，加强对医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，推进定点医药机构医保信用管理。

七、保障措施

（一）加强组织领导。建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及面广、关注度高、改革任务重。各区（县、高新区、开发区）政府（管委会）要切实加强领导，组织医保、财政、卫生健康、税务等部门，认真贯彻落实各项改革政策。市医保局要会同市财政局、市卫生健康局、市税务局等部门，加强配合协作，研究和协调解决改革工作中的重大问题，确保各项改革平稳推进。

（二）有序推进改革。本实施方案于2022年9月底启动实施。医保部门负责做好医保信息系统平台调试、上线工作，各区（县、高新区、开发区）政府（管委会）、市级各相关部门要妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。在实施过程中，将按照国家、省相关政策，以及我市职工医保基金运行情况，适时调整个人账户划入额度、普通门诊统筹待遇标准。

（三）注重宣传引导。市医保局要会同有关部门、各区（县、高新区、开发区）政府（管委会）准确解读政策，广泛宣传建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要意义和作用，把握正确的舆论导向，合理引导预期。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

来源：铜仁市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-17

关于印发《铜仁市职工基本医疗保险门诊共济保障实施方案》的通知

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