六盘水市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案

六盘水府办函〔2022〕43号

各市、特区、区人民政府，六盘水高新区管委会，市有关部门，省属驻市有关单位：

经市人民政府同意，现将《六盘水市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黔府办发〔2021〕27号）有关要求，为进一步发挥职工基本医疗保险（以下简称职工医保）统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，结合我市实际，制定本实施方案。

一、工作目标

到2023年底，按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜、政策均衡的基本原则，建立健全全市职工医保普通门诊保障制度；慢性病和特殊疾病（以下简称慢特病）门诊保障制度更加完善，政策范围内支付比例保持在75%左右；在职职工和退休人员个人账户划入标准达到国家、省政策要求；持续加强医保基金监管，医保基金使用效率进一步提高。

二、重点任务

（一）建立健全普通门诊统筹保障机制。将职工医保参保人员普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，职工在医保定点医疗机构就诊的，年度起付标准确定为150元。根据不同医疗机构级别设置梯度支付比例，一级及以下医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等）、二级医疗机构、三级医疗机构政策范围内支付比例分别为70%、60%、50%，退休人员支付比例高于在职职工5个百分点，年度最高支付限额为2000元，以后随经济社会发展和医保基金运行情况适时调整。

（二）优化完善慢特病门诊保障制度。根据省级统一部署逐步扩大慢特病门诊病种范围，并执行全省规范统一的慢特病病种名称、办理标准和待遇政策。参保人员的慢特病门诊资格由其自主选定一家市内二级（含）以上慢特病门诊定点（协议）医疗机构进行认定，认定后的慢特病患者可以在省内慢特病门诊定点（协议）医疗机构就医，在省外可以选择不超过2家定点医疗机构门诊就医，具有传染性的慢特病患者按规定选择传染病防治定点医疗机构就医，同时简化办理手续和流程，更好满足参保人员医疗需求。

（三）延伸拓展门诊保障形式。按照国家和省“双通道”管理要求，在严格定点、保障供应、规范使用、强化监管的基础上，运用省级处方流转平台，对纳入“双通道”管理目录的药品在定点零售药店和定点医疗机构实行统一的报销政策，增加药品供应渠道和患者用药选择，为参保患者购药提供更加便捷、可及的服务。落实“互联网+”医疗服务和医保支付政策，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。加大医保电子凭证推广应用，以医保电子凭证为入口，推进“移动支付”“诊间结算”，优化就医流程，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。

（四）改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户构成为个人缴纳的基本医疗保险费计入和其他划入资金。退休人员累计缴费年限符合《省医保局关于统一职工基本医疗保险缴费年限有关事宜的通知》（黔医保发〔2021〕85号）规定的，退休人员个人账户由统筹基金划入，划入标准为省人力资源社会保障厅和省统计局向社会发布的六盘水市上一年度基本养老金水平的3%。退休职工个人账户构成为每年按养老金水平划入资金和其他划入资金。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。

（五）规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用，定点医药机构不具备直接共济使用条件的，参保人员可凭有关结算票据到医保经办机构申请个人账户支付。根据省级统一部署做好个人账户用于配偶、父母、子女在省内及省外参加城乡居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等个人缴费。探索退休人员可使用个人账户缴纳大额医疗保险工作。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。进一步加强个人账户使用管理，做好收支信息统计。

（六）完善与门诊共济保障相适应的付费机制。探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费，切实落实慢特病门诊管理服务要求。对日间手术及符合条件的门诊慢特病病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。对不宜打包付费的门诊费用，实行按项目付费。依据国家医保药品支付标准政策，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

（七）提高基金使用效率。建立个人账户全流程动态管理机制，加强个人账户使用、结算等环节的审核。建立健全医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，强化对医疗行为和医疗费用的监管。加强门诊就医服务管理，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。扩大门诊费用异地就医直接结算范围，符合条件的职工医保参保人员可在联网定点医疗机构实现普通门诊费用跨省直接结算，逐步将更多门诊慢特病的相关治疗费用纳入异地就医直接结算范围。协同推动基层医疗服务体系建设，完善家庭医生签约服务，支持基层医疗机构做好日常慢性病管理和常见病诊治。落实慢特病参保患者常用药品长期处方管理，支持鼓励基层医疗机构开具长期处方。

三、组织实施

（一）强化组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及面广、关注度高、改革任务重，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。市县两级医保、财政、卫生健康、税务等部门要加强配合协作，研究和协调解决改革工作中的重大问题，确保各项改革政策措施落到实处。

（二）加强宣传引导。市医保局要会同其他市有关部门和各市（特区、区）人民政府广泛开展宣传，全面准确解读政策，合理引导预期。充分利用各种宣传渠道，优化宣传形式，丰富宣传内容，提升宣传效果，充分发挥医保经办服务窗口、基层医保经办网点、定点医药机构优势，及时、准确提供政策解释和引导。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

（三）稳妥有序推进。本实施方案各项工作严格按照时间节点推进，2022年9月1日起，启动个人账户家庭共济使用，2023年1月1日起，调整普通门诊报销政策、优化完善慢特病门诊保障制度、调整个人账户计入政策，2023年12月底前全面完成工作任务。各市（特区、区）人民政府、各相关部门要认真落实职工基本医疗保险门诊共济保障实施工作，确保参保人员待遇平稳过渡。方案在实施过程中，可根据运行情况，结合实际适时进行调整。本方案实施后涉及职工医保个人账户计入办法与本方案不一致的，以本方案为准。今后国家、省出台新规定的，从其规定。

来源：六盘水市医疗保障局/医保中心
发布：2022-07-12

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