关于印发《 仙桃市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知
仙政规〔2022〕15号
各镇人民政府，各街道办事处，沙湖、九合垸原种场，高新技术产业开发区，排湖风景区，市政府各部门：
《仙桃市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经市政府2022年第31次常务会议讨论通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
仙桃市人民政府
2022年9月9日
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仙桃市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其门诊医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）精神，结合实际，制定本实施细则。
第二条 按照保障基本、平稳过渡、协同联动、公平适度的原则，建立统筹共济的职工医保门诊保障制度，实现职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
第三条 本实施细则适用于参加我市职工医保的参保人员。
第四条 医疗保障部门负责我市职工医保门诊共济保障工作的组织实施，医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）具体负责门诊统筹基金的筹集、管理、待遇审核、基金支付、监督检查等日常工作。卫生健康部门负责加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，做好处方流转及处方评价工作，推进长处方规范管理工作，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门负责做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医疗保障部门及时结算定点医药机构费用；人力资源和社会保障部门负责及时提供我市退休人员基本养老保险平均水平等相关数据；市场监督管理部门负责加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为；税务部门负责做好职工医保费的征收工作。
第二章 个人账户管理
第五条 改进个人账户计入办法。
（一）正常缴纳职工医保费的（含退休继续缴费人员和灵活就业人员），以其参保缴费基数的一定比例计入个人账户，其中男性满60周岁、女性满55周岁的按2.5%计入，其他参保人员按2%计入。
（二）原按每月50元一次性缴纳医保费的退休职工，仍按每月15元标准计入个人账户。
（三）符合不再缴费但享受职工医保待遇条件的参保人员，个人账户计入标准以仙桃市2021年基本养老金月平均水平为基数，按2.5%的比例由统筹基金划入。
（四）以单建统筹方式参加职工医保的单位职工，不设立个人账户，同步调整单建统筹单位缴费费率至7.7%。
第六条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医发生的由个人负担的医药费用;可用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。
第七条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第八条 职工调出本统筹区的，其个人账户余额随同其医保关系转移划转；职工出国、出境定居的，个人账户余额经本人申请可支付给本人；职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。
第九条 医保经办机构要健全完善个人账户使用管理办法，掌握个人账户使用流向和门诊医疗费用保障具体情况，做好收支信息统计，分析总结改革成效。
第三章 门诊共济保障待遇
第十条 建立职工医保普通门诊统筹，普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围。所需资金从职工基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）中支出，用人单位及参保人员不再另行缴费。
第十一条 在一个自然年度内，参保人员在定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，起付标准以下的由个人自付，累计超过起付标准以上、最高支付限额（即“最高发生额”）以下的部分，由统筹基金按比例支付。
（一）起付标准。男性满60周岁、女性满55周岁的起付标准为500元，其他参保人员为600元。
（二）支付比例。本市一级医院、二级医院、三级医院、异地联网定点医疗机构分别为80%、65%、50%、50%。男性满60周岁、女性满55周岁的对应上述支付比例提高10个百分点。参保人员外配购药的支付比例，按为其出具处方的定点医疗机构级别执行。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
（三）支付范围。执行国家和湖北省医疗保险目录及相关价格政策等规定。享受门诊生育费用、门诊慢特病医疗费用、“双通道”谈判药品待遇的，按原政策执行，不纳入普通门诊统筹支付范围。
（四）最高支付限额。男性满60周岁、女性满55周岁的，最高支付限额为2500元，其他参保人员最高支付限额为2000元。普通门诊统筹最高支付限额与住院、门诊慢特病、“双通道”谈判药品的最高支付限额分别控制，合并计入职工医保统筹基金最高支付限额。一个自然年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，当年未使用完的额度不结转、不累加到次年，不能转让他人使用。
参保人员门诊（急诊急救）确诊后需转本院住院的，该次门诊（急诊急救）的医疗费用并入住院费用结算。
第十二条 参保人员从男性满60周岁、女性满55周岁的次月起，为其变更普通门诊统筹基金支付比例、支付限额和个人账户计入办法。一个自然年度内符合上述条件的，按照就高原则享受门诊统筹待遇。
第十三条 新增参保职工缴费次月、灵活就业人员参保缴费满3个月，开始享受职工医保门诊统筹待遇。
第十四条 用人单位未按时足额缴纳职工医保费，给参保人员造成的损失，由用人单位承担。
第十五条 参保人员住院治疗期间，不得同时享受门诊统筹待遇。
第十六条 参保人员可同时享受普通门诊统筹和门诊慢特病的待遇，以及普通门诊统筹和“双通道”谈判药品的待遇，就诊时应分别开具处方，分别结算。
第十七条 享受大额医保待遇的参保人员，当年基本医疗保险基金累计支付金额达到封顶线后，发生的门诊医疗费用按照门诊统筹政策支付，报销的费用在职工大额医保基金中列支。
第十八条 下列普通门诊医疗费用不纳入统筹基金支付范围：
（一）医疗保险基金支付范围以外的医疗费用；
（二）医疗保险基金支付范围以内的，应当由个人先行负担的医疗费用；
（三）在非普通门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；
（四）使用非普通门诊统筹定点医疗机构处方或在非普通门诊统筹定点零售药店外配购药发生的门诊费用；
（五）其他不符合基本医疗保险规定的费用。
第四章 医疗服务与就医管理
第十九条 市医保经办机构要建立统一规范的门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理，提高经办服务水平。选取符合条件的定点医药机构作为普通门诊统筹医保定点，纳入医保服务协议管理。
第二十条 参保人员应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在市内门诊统筹定点医药机构就医购药，发生的门诊医疗费用应通过医保信息系统直接结算。
第二十一条 异地就医门诊费用实现直接结算后，参保人员异地就医，在备案地普通门诊统筹定点医药机构就医购药，发生的门诊费用应通过医保信息系统直接结算。
第二十二条 逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店配药、结算，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
第二十三条 明确划分普通门诊统筹、门诊慢特病的保障范围。普通门诊费用不纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病费用不纳入普通门诊统筹支付范围。
第五章 监督管理与责任追究
第二十四条 建立医保基金安全防控机制，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号），加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
第二十五条 市医保经办机构要建立医疗服务监控预警提醒和分析考核体系，充分发挥医保智能审核监控系统的功能和作用，全面推行电子处方，对医药机构的医疗服务行为实施全程实时监控、及时预警、智能审核，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医药机构规范诊疗服务，坚决杜绝医保基金不合理支出。
第二十六条 定点医药机构及其工作人员、参保人员违反本实施细则相关规定，造成医疗保障基金重大损失的，由相关部门责令追回，按照法律法规给予行政处罚；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。
第二十七条 医保经办机构及行政部门工作人员在工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；造成损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 附则
第二十八条 根据国家、省有关规定以及我市医保基金运行情况，对普通门诊统筹的起付标准、支付比例、最高支付限额实行动态调整，确需调整的由市医疗保障部门会同财政部门制定调整方案，报市人民政府批准后执行。
第二十九条 本实施细则由市医疗保障局负责解释，自2022年12月31日起施行。原有规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。国家、省有新规定的，从其规定。
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来源：仙桃市医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-09