关于印发《宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知
宜医保办〔2020〕108号
各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康局：
现将《宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》印发你们，请遵照执行。
宜宾市医疗保障局
宜宾市财政局
宜宾市卫生健康委员会
2020年12月31日
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宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
第一章 总则
第一条 为保障我市参保职工的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，制定本办法。
第二条 门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市职工门诊特殊疾病管理的疾病。
第三条 参加我市职工基本医疗保险的人员（以下简称参保职工）所患疾病符合本办法规定病种范围的，可申请办理门诊特殊疾病资格认定，经认定符合条件的可享受门诊特殊疾病待遇。
第四条 门诊特殊疾病的认定和治疗遵循以下原则：
（一）保基本、保大病；
（二）客观真实、科学规范、合理有效；
（三）保障水平与基金收支平衡相适应。
第二章 门诊特殊疾病范围
第五条 下列病种纳入门诊特殊疾病管理。
（一）第一类（16种）
系统性硬化病（硬皮病）、心脏瓣膜病、原发性高血压（伴有靶器官损害或临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、帕金森综合症、重症肌无力、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉狭窄）、慢性肾功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病。
（二）第二类（14种）
肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先天性心脏病（限肺动脉高压）、慢性骨髓炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入或搭桥术后）、肌萎缩性侧索硬化症、艾滋病（含艾滋病病人门诊相关检查及治疗、艾滋病感染者相关检查）、精神类疾病（包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、脑血管狭窄（包括颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基地动脉）、脑血管狭窄（安装支架后）、阿尔茨海默病。
（三）第三类（8种）
血友病门诊相关检查及治疗、地中海贫血病门诊相关检查及治疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗、恶性肿瘤（原位癌除外）门诊相关检查及治疗、耐多药肺结核病门诊相关检查及治疗、肝豆状核变性病门诊相关检查及治疗。
第三章 认定管理
第六条 认定时间：每年1月1日至12月31日。
第七条 我市二级甲等及以上定点医疗机构对应病种的专业科室负责职工门诊特殊疾病资格认定工作，其中：肝豆状核变性病的认定机构为宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院。
申请人可凭市外三级医疗机构就诊相关资料，向参保关系所属的医保经办机构申请门诊特殊疾病资格认定。
申请人可直接向宜宾市叙州区精神病医院、高县精神病医院和江安县康复医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。
第八条 参保职工申请认定时应同时提供以下资料：
（一）近一年内二级甲等及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章），与申报病种相应的检查报告；
（二）《宜宾市基本医疗保险门诊特殊疾病申报认定表》（见附件1）；
（三）社保卡或身份证复印件。
第九条 定点医疗机构应制定职工门诊特殊疾病认定流程，并根据《宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准》（见附件2）进行认定，在收到认定资料后十个工作日内作出最终认定，符合条件的打印门诊特殊疾病资格认定回执，由参保职工、认定机构各存一份。
对符合第一类、第二类门诊特殊疾病认定条件的，从认定通过之日起，按月计算资格认定后产生的门诊特殊疾病医疗费用。对符合第三类门诊特殊疾病认定条件的，从认定通过之日起享受第三类门诊特殊疾病待遇。门诊特殊疾病享受年限见附件4。
第十条 市域内跨制度转移的，持相同病种的认定申请表在参保地所属的医保经办机构直接办理转移，无需重新认定。
第十一条 申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种。
第四章 门诊特殊疾病医疗待遇
第十二条 参保职工在一个自然年度发生的门诊特殊疾病医疗费用报销限额标准如下：
第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销，每年限额报销3000元；
第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销，每年限额报销6000元；
第三类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销。
第一类、第二类病种新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过当年剩余月份费用总和，其中，认定当月按整月计算。
第十三条 第一类、第二类病种报销限额为所认定病种中待遇最高的一个病种限额，每增加一个病种，报销限额增加100元。第三类门诊特殊疾病报销限额单独计算。
一个自然年度内，门诊特殊疾病医疗报销费用与住院医疗报销费用合并计算，合并后的支付总额不超过本年度封顶线。
门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零，不得结转使用。
第十四条 有下列情形之一的，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：
（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医疗费用；
（二）未在所选定的医疗机构产生的门诊医疗费用；
（三）未在报销目录范围内的费用；
（四）其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。
第十五条 下列情形停止享受门诊特殊疾病待遇：
（一）医保关系转出市外的；
（二）死亡的；
（三）基本医疗保险政策规定的其他情况。
第五章 费用结算
第十六条 参保职工在定点医疗机构发生的符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用，在联网定点医疗机构实行即时结算，属于参保职工个人负担的部分，由参保职工与定点医疗机构结算；符合基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与属地医保经办机构结算。
第十七条 定点医疗机构与属地医保经办机构按月结算门诊特殊疾病医疗费用，并提供门诊特殊疾病汇总表（机打）和票据。
第十八条 参保职工申请报销市外三级医疗机构产生的符合门诊特殊疾病报销范围的费用，由个人全额垫付后到参保关系所属的医保经办机构进行费用结算，原则上一年结算一次。参保职工最迟须在次年的二月底以前申请报销上年的门诊特殊疾病费用。同时提供以下资料：
（一）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件（提供的发票日期须在该年度的门诊特殊疾病待遇期内）；
（二）检查报告单、药品处方或清单；
（三）已激活金融功能的社保卡复印件。
第六章 就医管理
第十九条 参保职工选择定点医疗机构享受门诊特殊疾病待遇：参保职工可根据本人实际情况，选择我市三所以内一级及以上联网定点医疗机构（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）进行门诊特殊疾病治疗，其中，肝豆状核变性病的治疗机构需为三级甲等定点医疗机构。如需选择市外定点医疗机构，其医院等级须达到三级。
门诊特殊疾病费用支付范围执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和宜宾市关于诊疗项目的相关规定（其中肝豆状核变性病所需药品和检查项目按附件3执行）。若使用的药品和诊疗项目有其他规定的，按相关规定执行。
第二十条 参保职工应持社保卡就医和报销。
第二十一条 定点医疗机构应按照规定程序收治参保职工，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据认定的病种，实行特殊疾病门诊处方和普通疾病门诊处方分开管理，合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
第二十二条 市、县（区）医保经办机构要将职工门诊特殊疾病工作纳入定点医疗机构协议管理，并严格履行协议条款，确保认定规范、诊疗规范。
第七章 异地就医
第二十三条 按规定办理了异地安置登记备案的参保人员，在异地就医核准登记生效之日起至注销之日期间申请门诊特殊疾病的，由参保关系所属的医保经办机构组织门诊特殊疾病认定工作；通过认定的，享受本办法规定的门诊特殊疾病待遇。认定时须提供第八条所规定的材料。
第二十四条 异地安置人员原则上选择异地联网结算医院，未联网的应选择安置地三所以内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或二级甲等及以上医疗机构作为门诊特殊疾病定点治疗医院。
第二十五条 异地安置人员在办理异地就医核准登记有关手续后，其在我市定点医疗机构产生的门诊特殊疾病治疗费用不予报销。异地安置人员在安置地联网结算医院就医的，原则上凭已激活的社保卡就医和享受待遇；在非联网结算医院就医的，其符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用由个人全额垫付后到参保关系所属的医保经办机构进行费用结算，原则上一年结算一次。参保职工最迟须在次年的二月底以前申请报销上年的门诊特殊疾病费用。办理结算须提供第十九条所规定的材料以及《宜宾市异地安置工作人员选择定点医院登记表》复印件。
附则
第二十六条 本办法实施前已经认定了职工基本医疗保险门诊特殊疾病且仍在待遇享受期的参保人员，从2021年1月1日起按照其认定病种对应的有效期限继续享受。本办法实施后，职工基本医疗保险门诊特殊疾病患者应当于病种待遇享受期到期前半年内重新申请门诊特殊疾病认定。
第二十七条 本办法从2021年1月1日起施行。原《宜宾市人力资源和社会保障局宜宾市财政局关于印发〈宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法〉的通知》（宜人社发〔2016〕101号）、《宜宾市人力资源和社会保障局宜宾市财政局关于职工医保门诊特殊疾病管理的补充通知》（宜人社办发〔2017〕287号）、《宜宾市医疗保障局关于将肝豆状核变性、普拉德-威利综合征和原发性生长激素缺乏症纳入基本医疗保险门诊特殊疾病管理等有关问题通知》（宜医保办〔2020〕6号）、《宜宾市医疗保障局关于调整职工医保门诊特殊疾病管理的通知》（宜医保办〔2020〕30号）和《宜宾市医疗保障局宜宾市财政局宜宾市卫生健康委员会关于调整宜宾市基本医疗保险艾滋病门诊特殊疾病报销管理办法的通知》（宜医保发〔2019〕11号）同时废止。
附件：
1.宜宾市基本医疗保险门诊特殊疾病申报认定表
2.宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准
3.肝豆状核变性病（铜代谢障碍）需药品和检查项目
4.宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病享受年限
附件下载：
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来源：宜宾市医疗保障局/医保中心
发布：2020-12-31