关于印发《宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知
宜医保办〔2020〕109号
各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康局：
现将《宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》印发你们，请遵照执行。
宜宾市医疗保障局
宜宾市财政局
宜宾市卫生健康委员会
2020年12月31日
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宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
第一章 总则
第一条 为保障我市参保居民的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，制定本办法。
第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市城乡居民门诊特殊疾病管理的疾病。
第三条 参加我市城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保居民）所患疾病符合本办法规定的门诊特殊疾病病种范围的，可申请办理门诊特殊疾病资格认定，经认定符合条件的可享受门诊特殊疾病待遇。
第四条 门诊特殊疾病的认定和治疗遵循以下原则：
（一）保基本、保大病；
（二）客观真实、科学规范、合理有效；
（三）保障水平与基金收支平衡相适应。
第二章 门诊特殊疾病范围
第五条 下列病种纳入门诊特殊疾病管理：
（一）第一类（17种）
系统性硬化病（硬皮病）、风湿性心脏病、原发性高血压（伴有靶器官损害和临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、帕金森综合症、重症肌无力、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉狭窄）、慢性肾功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、阿尔茨海默病。
（二）第二类（18种）
恶性肿瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺动脉高压）、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入或搭桥术后）、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工伤）、艾滋病（含艾滋病病人门诊相关检查及治疗、艾滋病感染者相关检查）、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、脑血管狭窄（包括颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基地动脉）、脑血管狭窄（安装支架后）。
（三）第三类（11种）
血友病门诊相关检查及治疗、地中海贫血病门诊相关检查及治疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗、恶性肿瘤门诊放疗或化疗、耐多药肺结核病门诊相关检查及治疗、肝豆状核变性病门诊相关检查及治疗、普拉德-威利综合征门诊相关检查及治疗、原发性生长激素缺乏症门诊相关检查及治疗、苯丙酮尿症门诊相关检查及治疗。
第三章 认定管理
第六条 参保居民同一疾病每年可申请城乡居民门诊特殊疾病资格认定1次。每年1月1日至12月31日均为城乡居民门诊特殊疾病资格认定申请时间。申请时提供的资料：
（一）近一年内二级甲等及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章），与申报病种相应的检查报告；
（二）《宜宾市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表》（见附件1）；
（三）本人身份证或社保卡复印件；无身份证、社保卡居民应提供参保缴费凭证；
（四）选择符合规定的三所定点医疗机构治疗门诊特殊疾病。
第七条 我市二级甲等及以上定点医疗机构对应病种的专业科室负责城乡居民门诊特殊疾病资格认定工作，其中：肝豆状核变性病、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症的认定机构为宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院。
申请人可凭市外三级定点医疗机构就诊相关资料，向参保关系所属的医保经办机构申请门诊特殊疾病资格认定；
申请人可直接向宜宾市叙州区精神病医院、高县精神病医院和江安县康复医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。
第八条 定点医疗机构应制定城乡居民门诊特殊疾病认定流程，依据《宜宾市城乡居民门诊特殊疾病准入标准》（见附件2）要求进行认定，在收到认定资料后十个工作日内作出最终认定，符合条件的打印《宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定确认表》，由参保居民保存。
对符合第一类、第二类门诊特殊疾病认定条件的，从认定通过之日起，按月计算资格认定后产生的门诊特殊疾病医疗费用。对符合第三类门诊特殊疾病认定条件的，从认定通过之日起享受第三类门诊特殊疾病待遇。门诊特殊疾病认定有效期限见附件4。
第九条 市域内跨制度转移接续，持相同病种的认定申请表在参保地所属的医保经办机构直接办理转移，无需重新认定。
第十条 参保居民申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种。
第四章 门诊特殊疾病治疗待遇
第十一条 参保居民在一个自然年度发生的门诊特殊疾病医疗费用报销限额标准如下：
第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销1000元；
第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销3000元；
第三类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销。
第一类、第二类病种新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过当年剩余月份费用总和，其中，认定当月按整月计算。
第十二条 第一类、第二类病种报销限额为所认定病种中待遇最高的一个病种限额，每增加一个病种，报销限额增加100元。第三类门诊特殊疾病报销限额单独计算。
一个自然年度内，门诊特殊疾病医疗报销费用与支付的城乡居民基本医疗保险其他医疗报销费用合并计算，合并后的支付总额不超过本年度最高支付限额。
门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零，不得结转使用。
第十三条 参保居民有下列情形之一，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：
（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医疗费用；
（二）未在所选定的定点医疗机构产生的门诊医疗费用；
（三）其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。
第十四条 下列情形不享受门诊特殊疾病待遇：
（一）未连续参保缴费的；
（二）医保关系转出市外的；
（三）死亡的。
第五章 费用结算
第十五条 参保居民在定点医疗机构发生的符合门诊特殊疾病报销的医疗费用，属于参保居民个人负担的部分，由参保居民与定点医疗机构结算；符合基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与属地医保经办机构结算。
第十六条 定点医疗机构与市、县（区）医保经办机构按月结算门诊特殊疾病医疗费用，并提供门诊特殊疾病汇总表（机打）和票据。
第十七条 参保居民报销市外三级定点医疗机构产生的符合门诊特殊疾病报销范围的费用，需提供以下资料：
（一）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件（提供的发票日期需在该年度的特殊病待遇期内）；
（二）医生签名的检查报告、药品处方或清单；
（三）患者本人身份证或社会保障卡复印件；
（四）患者本人的银行储蓄账号（无第二代社会保障卡的患者提供）；
第六章 就医管理
第十八条 参保居民享受门诊特殊疾病待遇，实行定医疗机构、定专业科室、定报销范围管理。
参保居民可根据本人实际情况，选择我市三所以内一级及以上定点医疗机构（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）进行门诊特殊疾病治疗。其中，第三类病种需选择我市三所二级甲等及以上定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗（肝豆状核变性病、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症的治疗机构需为三级甲等定点医疗机构）。确需到市外就诊的，必须选择市外三级及以上定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。
门诊特殊疾病费用支付范围执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和宜宾市关于诊疗项目的相关规定（其中肝豆状核变性病、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症所需药品和检查项目按附件3执行）。若使用的药品和诊疗项目有其他规定的，按相关规定执行。
第十九条 通过门诊特殊疾病资格认定的参保居民，在已选定的定点医疗机构持社保卡或身份证就医和报销。
无社会保障卡、身份证、户口簿的参保居民，凭参保缴费凭证就医和报销。
第二十条 定点医疗机构应按照规定程序收治参保居民，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据参保居民认定的门诊特殊疾病病种，实行特殊疾病门诊处方和普通疾病门诊处方分开管理，合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。
第二十一条 市、县（区）医疗保障部门要依法履行监管职责，并会同相关部门依法查处门诊特殊疾病管理中的违纪违规行为。市、县（区）医保经办机构要将城乡居民门诊特殊疾病检查、资格认定、治疗的监管等纳入定点医疗机构协议管理的内容和考核内容，并严格履行协议条款，确保认定规范、诊疗规范。市医保局要加强对县（区）医保局开展城乡居民门诊特殊疾病认定管理、履行监管职责等情况的督促、检查，确保县（区）医保局履职到位。
第七章 附则
第二十二条 本办法实施前已经认定了城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病且仍在待遇享受期的参保人员，从2021年1月1日起按照其认定病种对应的有效期限继续享受。本办法实施后，城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病患者应当于病种待遇享受期到期前半年内重新申请门诊特殊疾病认定。
第二十三条 本办法从2021年1月1日起施行。原《宜宾市人力资源和社会保障局宜宾市财政局宜宾市卫生和计划生育委员会关于印发〈宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法〉的通知》（宜人社发〔2017〕144号）同时废止。
附件：
1.宜宾市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表
2.宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准
3.肝豆状核变性病（铜代谢障碍）等“三种疾病”所需药品和检查项目
4.宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定有效期限
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来源：宜宾市医疗保障局/医保中心
发布：2020-12-31