关于进一步优化泰安市基本医疗保险经办流程工作的通知

泰医保发〔2021〕47号

各县（市、区）医疗保障局，泰安高新区、泰山景区、旅游经济开发区、徂汶景区医疗保障工作部门：

为进一步做好全市医疗保险经办工作，简化办事流程，提高办事效率，不断增强人民群众对医保服务的获得感、幸福感、安全感，提升医保精细化管理水平，按照《泰安市医疗保障局泰安市财政局国家税务总局泰安市税务局关于全面推进基本医疗保险市级统筹工作的通知》（泰医保发〔2019〕80号）文件“六统一”要求，现就做好医保经办服务工作通知如下：

一、医保业务全市通办

医疗保险经办机构（以下简称经办机构）对参保职工和居民的备案及待遇支付等医疗保险经办业务实现全市通办。参保人员可就近办理异地就医备案、门诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工（零星）结算、医疗保险关系转移及缴费证明打印、生育保险待遇核准支付等业务，不再区分参保地。

二、服务协议全市通用

按照属地管理原则，市直、各县市区（功能区）经办机构与所管理的定点医药机构签订的医疗服务协议全市通用，其他经办机构不再与定点医药机构重复签订服务协议。

三、办理流程全市统一

（一）统一基金分配

年初，市级经办机构根据年度统筹金预算支出总额对全市（含县市区、功能区、定点医疗机构）各项统筹基金进行预分配，各县市区（功能区）配合做好相关工作。

（二）统一年度清算

市级经办机构统一确定年度各项统筹基金清算意见；3月底前，各经办机构按照统一清算要求完成对各协议定点医药机构年度清算拨付工作。

（三）结算原则

1、对协议定点医药机构的结算、年度清算及基金拨付工作由定点医药机构所属经办机构负责。市直经办机构负责市属及以上定点医药机构的费用结算和年度清算、省内外异地就医联网费用结算及基金拨付等工作；县市区（功能区）经办机构负责辖区内协议定点医药机构费用结算、年度清算及基金拨付等工作。

2、医疗保险基金结算按照先拨付职工大额、大病医疗保险费用，再拨付公务员补助、基本医疗保险费用的方式进行。

3、对协议定点医药机构结算不再区分患者参保地。

4、经办机构按照泰医保发〔2019〕80号文件要求，基金支出按险种分账核算。

（四）结算要求

1、本地联网费用结算

本地联网费用结算包括在本市协议定点医药机构发生的住院费用、门诊慢性大病费用、门诊统筹费用及“两病”门诊费用等其他医疗类别费用。

各级经办机构按一定比例抽取病历等相关材料进行审核，对审核中发现的问题及时进行反馈并处理。

每月25日前，完成上月的结算审核和基金拨付工作。

2、异地联网费用结算

市级经办机构负责异地联网医疗机构费用审核结算工作，按要求进行资金拨付。

3、手工（零星）结算

手工（零星）结算主要是指异地居住人员发生的非联网结算医疗费用、参保人员因出差（旅游、探亲）等在异地发生的不能联网结算的医疗生育费用、符合结算政策的门（急）诊以及其他需要手工（零星）报销的费用。

各级经办机构收到报销材料后，在承诺时限内完成费用的审核拨付工作。

（五）质量保证金返还

各级经办机构于次年1月，完成对协议定点医药机构的考核评价工作，根据考核情况返还质量保证金。

四、考核评价

市级经办机构要加强对各县市区（功能区）经办机构服务协议签订指导、基金收支的考核评价工作，将收支计划执行、基金统收统支、月度拨付情况等内容纳入各县市区（功能区）年度综合考核范围，加大考核力度，提高基金收支管理科学化、规范化水平。

本通知自2021年10月1日起执行。

泰安市医疗保障局

2021年9月30日

来源：泰安市医疗保障局/医保中心
发布：2021-09-30