关于印发《阿坝州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知

阿府办发〔2022〕38号

各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构，卧龙特别行政区，有关单位：

《阿坝州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经州政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

阿坝州人民政府办公室

2022年9月28日

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阿坝州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决我州职工医保参保人员门诊

保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立

健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发

〔2021〕14号）和《四川省人民政府办公厅关于印发〈四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法〉的通知》（川办发〔2021〕85号），结合我州实际，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于阿坝州职工基本医疗保险参保人员（含退休人员及灵活就业人员）。

第三条按照尽力而为、量力而行原则，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第四条医疗保障行政部门负责门诊共济保障相关政策的制定、组织实施和监督管理工作。医保经办机构负责建立统一规范的普通

门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。财政部门负责按照社会保险基金财务制度做好基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。

卫生健康部门负责基层医疗服务体系建设，调整完善门诊就医管理机制，加强处方监管，规范诊疗行为，完善家庭医生签约服务，提高基层医疗机构服务能力和水平，推广多学科诊疗服务模式，优化预约诊疗，配合医疗保障部门开展门诊处方流转工作，为参保人员提供优质高效的门诊服务。

市场监管部门负责零售药店管理，规范零售药店药品经营

行为，配合开展门诊处方流转工作，维护参保人员购药合法权益。

第二章完善个人账户

第五条改进职工医保个人账户计入办法,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，保障参保人员门诊待遇。

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。

（二）退休人员个人账户由统筹基金定额按月划入，划入额度为我州2022年全州基本养老金平均水平的2.8%。

以单建统筹缴费费率参保的灵活就业人员，不建立个人账户。

第六条参保人员办理基本医保关系在职转退休的，从享受医保退休待遇当月起为其变更个人账户划入比例和办法。

第七条严格个人账户的使用管理。

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、大病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

第八条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

第九条个人账户资金可以结转使用和依法继承。

（一）参保人员省内跨市（州）转移职工医保关系的，个人账户余额随之转移。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户余额原则上随其划转。

（二）跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户余额划入本人银行账户。

（三）参保人员死亡后，其个人账户余额依法继承。

第三章门诊共济保障待遇

第十条增强门诊共济保障功能。在做好高血压、糖尿病等负担较重的门诊慢性特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将参保职工因多发病、常见病在符合条件的定点医疗机构、定点零售药店的普通门诊费用、购药费用纳入统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制。

第十一条普通门诊统筹报销执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。普通门诊统筹基金对下列医疗费用不予支付：

（一）应从工伤保险基金中支付的；

（二）应由第三人负担的；

（三）应由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）在享受住院、长期护理保险医疗专护和机构护理或安宁疗护待遇期间等发生的普通门诊医疗费用；

（六）其他有关规定不予支付的项目费用。

第十二条在待遇享受期内的参保职工，按规定享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。

（一）起付线。一个自然年度内，门诊统筹年度起付标准为在职职工200元、退休人员150元。

（二）报销比例。起付标准以上、最高支付限额以下的医保政策范围内医疗费用，由统筹基金按比例支付，二级及以下定点医疗机构在职职工支付比例60%、退休人员支付比例65%，三级定点医疗机构和定点零售药店在职职工支付比例50%、退休人员支付比例55%。

（三）年度支付限额。参加统账结合的在职职工、退休人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额分别为2000元、3000元；参加单建统筹的在职职工、退休人员年度支付限额分别为700元、1000元。

支付限额不结转、不累加。统筹基金支付普通门诊费用的金额，纳入职工医保统筹基金年度支付限额管理。

第十三条参保人员办理基本医保关系在职转退休，从享受医保退休待遇当月起享受退休人员门诊共济保障待遇，起付标准连续计算，享受退休人员年度支付限额。

第十四条建立高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障。参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者，未达到门诊慢特病标准需采取药物治疗的，备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。

（一）用药范围。“两病”患者门诊用药范围为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录内甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中带量采购中选药品。

（二）待遇保障。“两病”患者在定点医疗机构门诊使用符合上述规定范围的医药费纳入保障范围，与城乡居民“两病”门诊用药保障水平一致。

第十五条门诊特殊疾病管理按照《阿坝州职工基本医疗保险实施办法（修订）》及其配套文件执行。根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围、合理确定支付比例，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊特殊疾病保障范围，对部分在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院管理和支付。

第十六条门诊共济保障方式主要包括普通门诊统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等。医保基金对不同的门诊共济保障方式不重复支付。

第四章就医服务与结算

第十七条将符合条件的定点医疗机构确定为普通门诊统筹定点医疗机构。定点医疗机构应当严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录内药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。按照国家、省相关规定将已纳

入基本医疗保险医疗服务项目目录的“互联网+”医疗服务项目纳入门诊保障范围。

第十八条逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。

选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

第十九条依托医疗保障信息平台，推进门诊费用直接结算，完整、准确连接医保、定点医药机构信息系统，完善系统功能模块和参数配置，实现职工医保门诊共济保障机制高效运转。

第二十条参保人在具备直接结算条件的医保定点医药机构门诊就医、购药的，应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，参保人员按规定只需支付个人负担部分费用，医保基金支付部分由医保经办机构与定点医药机构定期结算。对未能联网结算的，凭医疗保障凭证、医疗费用发票、处方、检查报告等材料到参保地医保经办机构申请结算。

第二十一条完善与门诊共济保障相适应的付费机制。积极探索从高血压、糖尿病等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务按人头付费；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种付费或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

第五章管理与监督

第二十二条按照国家、省统一部署，常态化开展药品耗材集中带量采购，降低门诊费用负担。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第二十三条建立对个人账户全流程动态管理机制。

（一）建立健全基金管理内部控制制度。完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制，完善医保、财政、税务三方定期对账机制，进一步防范化解内部监管风险。

（二）进一步完善个人账户管理办法。严格执行基金预算管理，加强对个人账户基金使用、结算等环节的监控稽核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金平稳运行。

第二十四条建立医保基金安全防控机制。

（一）完善定点医药机构服务协议管理办法。严把入口关，将“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方、定点零售药店药品售价不高于在四川省

药械集中采购及医药价格监管平台上同产品的挂网价格等要求纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。

（二）落实基金安全监管责任。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。压实医药机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任和县（市）政府属地管理责任，强化卫生健康、公安、市场监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。

（三）强化对门诊医疗费用的智能监控。充分运用智能监控系统、实地稽核、第三方监管等措施，加强对医疗行为、药品和医用耗材进销存等的监督和管理，纳入门诊保障试点的定点零售药店要定期向经办机构报告流转处方、购销存台账和财务核算账目，以实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。严肃查处过度诊疗、不合理用药、门诊套现等欺诈骗保违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。

第二十五条健全医疗服务监控、分析和考核体系。

（一）建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制度。常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。

（二）量化医保协议日常监管考核。将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。

第六章附则

第二十六条根据我州经济社会发展和医保基金承受能力，由州医疗保障部门会同州财政部门对职工医保普通门诊统筹待遇实行动态调整。

第二十七条本实施细则由阿坝州医疗保障局负责解释。

第二十八条本实施细则从2023年1月1日起执行。

来源：阿坝州医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-28

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