关于印发《阿坝州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》的通知
阿府办发〔2022〕37号
各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构，卧龙特别行政区，有关单位：
《阿坝州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》已经州政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
阿坝州人民政府办公室
2022年9月28日
----------------------------------------
阿坝州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案
为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号)、《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号），进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线，结合我州实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实省委省政府和州委州政府决策部署，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。
（二）主要目标。健全统一规范的医疗救助制度，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。按全省统一部署，我州2022年全面实施医疗救助州级统筹，2030年全面建成以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善救助、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。
二、重点工作
（一）强化医疗救助托底保障功能
1.明确医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。具体包括民政部门认定的特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员及会同医保部门认定的不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者），乡村振兴部门认定的纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称防止返贫监测对象）6类对象。县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。
〔责任单位：州医保局、州民政局、州乡村振兴局、各县（市）人民政府、卧龙特别行政区〕
2.规范分类资助参保政策。困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保财政补助政策，对困难群众参加居民医保个人缴费部分给予分类资助。按照我州当年城乡居民基本医保缴费标准，对特困人员、孤儿给予全额资助；对低保对象、防止返贫监测对象给予75%定额资助；具有多重身份的资助对象，按照就高不就低的原则给予资助，不得重复资助。
〔责任单位：州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州财政局、阿坝州税务局、各县（市）人民政府、卧龙特别行政区〕
3.规范救助费用保障范围。医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医保支付范围规定。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的政策范围内住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险和其他补充保险报销后的个人负担费用。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国家、省另有明确规定外，各县（市）不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。
〔责任单位：州医保局、州财政局、各县（市）人民政府、卧龙特别行政区〕
4.合理确定医疗救助水平。统筹门诊慢性病、门诊重特大疾病(以下简称门诊慢特病)和住院救助保障，门诊慢特病和住院医疗费用合并计算年度起付标准，共用年度救助限额。具体救助标准如下：
（1）特困人员、孤儿。不设起付标准，按100%予以救助，年度救助不设封顶线。
（2）低保对象。不设起付标准，按70%予以救助，年度限额为10万元。
（3）防止返贫监测对象。起付标准为我州上年居民人均可支配收入的5%（2022年为1303元），按65%予以救助，年度限额为8万元。
（4）低保边缘家庭成员。起付标准为我州上年居民人均可支配收入的10%（2022年为2606元），按60%予以救助，年度限额为6万元。
（5）因病致贫重病患者。起付标准为我州上年居民人均可支配收入的25%（2022年为6513元），按60%予以救助，年度限额为6万元。
各县（市）按规定做好分类救助，具有多重特殊身份的救助对象，按照就高不就低的原则享受医疗救助待遇，不得重复享受。待遇享受按费用发生时的人员身份确定。
各县（市）按规定做好分类救助，具有多重特殊身份的救助对象，按照就高不就低的原则享受医疗救助待遇，不得重复享受。待遇享受按费用发生时的人员身份确定。
5.建立倾斜救助机制。按照“广覆盖、保基本、救重点、多层次、可持续”的原则，对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人年度累计自付费用仍超过我州防止返贫监测收入标准（2022年为6800元，以后年度根据四川省定监测标准适时调整）的部分，按50%给予倾斜救助，年度限额为5万元。
以后年度具体起付标准、救助比例、年度救助限额等由州医疗保障部门会同财政部门根据我州经济社会发展水平、年度基金筹集情况、人民健康需求合理确定，动态调整。
〔责任单位：州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州财政局、各县（市）人民政府、卧龙特别行政区〕
（二）发挥医疗保险主体保障功能
1.确保困难群众应保尽保。推进全民参保工作，对已实现稳定就业的困难群众，引导其依法依规参加城镇职工基本医保。对困难群众参加居民医保的个人缴费部分实行分类资助。各县（市）要进一步强化县乡党委、政府主体责任和行业主管部门工作责任，健全跨部门、多层次、信息共享和交换机制。民政、乡村振兴部门按月将新增核准身份信息的资助参保对象和退出人员名单以部门文件抄送同级医疗保障部门。医疗保障部门做好财政资金资助申报、参保身份变更和医疗保障待遇变更。财政部门做好资助资金保障。税务部门根据医疗保障部门变更后的参保身份信息开展个人费用征缴工作。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保及时参保、应保尽保。
〔责任单位：州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州财政局、阿坝州税务局、各县（市）人民政府、卧龙特别行政区〕
2.增强基本医疗保险保障功能。发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。增强城乡居民基本医疗保险门诊共济保障水平，补齐门诊保障短板，规范门诊慢性特殊疾病保障政策。优化高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制，全面落实新版国家医保药品目录，推进国家谈判药品落地，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。
〔责任单位：州医保局、州财政局、州卫健委、各县（市）人民政府、卧龙特别行政区〕
3.巩固大病保险减负功能。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、孤儿、低保对象统一执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。
〔责任单位：州医保局，州财政局、阿坝银保监分局、各县（市）人民政府、卧龙特别行政区〕
（三）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制
1.强化高额医疗费用支出监测预警。实施医疗救助对象信息动态管理，依托四川省医疗保障信息平台、农村低收入人口监测平台和民政社会救助信息平台，加强部门间信息共享，做好因病致贫和因病返贫双预警风险监测。医疗保障部门将基本医保参保对象中个人年度累计自付医疗费用超过当地上年居民人均可支配收入50%的人员纳入监测范围，并按月将人员信息推送至同级民政、乡村振兴部门，民政、乡村振兴部门做好监测工作，将符合条件的人员按规定确定为相应救助对象，并及时将人员动态信息反馈至同级医疗保障部门，按规定落实医疗保障待遇。
〔责任单位：州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州财政局、阿坝州税务局、各县（市）人民政府、卧龙特别行政区〕
2.建立依申请救助机制。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，民政部门要强化对低保边缘家庭成员身份的及时认定，乡村振兴部门要强化对防止返贫监测对象身份的及时认定，民政会同医保部门要共同强化对因病致贫重病患者身份的及时认定，医疗保障部门对身份明确的困难人员及时落实医保待遇，增强救助及时性，合力防范因病致贫返贫风险。已认定为特困人员、孤儿、低保对象的，直接获得医疗救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等有机衔接，提高综合保障能力，精准实施分层分类帮扶。根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定综合救助水平。
〔责任单位：州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州财政局、各县（市）人民政府、卧龙特别行政区〕
（四）充分发挥慈善等社会力量救助保障功能
1.积极发展慈善救助。按照《中华人民共和国慈善法》相关规定积极引导社会力量依法依规参与救助保障，引导鼓励各类慈善组织和其他公益类社会组织以困难群众医疗需求为导向，优先设立医疗费用高、社会影响大、诊疗路径明确的大病救助项目，充分发挥补充救助作用。鼓励慈善组织和其他社会组织建立社会救助信息与本地慈善资源双向推送工作机制，促进互联网公开募捐信息平台建设和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光透明救助。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶和商业保险等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。
〔责任单位：州医保局、州民政局、州红十字会、州乡村振兴局、州财政局、阿坝州税务局、阿坝银保监分局、各县（市）人民政府、卧龙特别行政区〕
2.鼓励医疗互助和商业健康保险发展。扩大职工医疗互助覆盖面。规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。引导商业保险机构开展与基本医保、大病保险相衔接的商业健康保险，进一步完善健康保险产品供给，将更多医保目录外合理医疗费用科学纳入健康保险保障范围，提高重特大疾病补充医疗保障水平。在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
〔责任单位：州医保局、州总工会、州民政局、州财政局、州红十字会、阿坝银保监分局、各县（市）人民政府、卧龙特别行政区〕
（五）提高经办管理规范化服务水平
1.全面推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。
〔责任单位：州医保局、州卫健委、州民政局、州乡村振兴局〕
2.优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程。对已经认定的6类救助对象，实现统筹区内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一单制”结算。对新增救助对象实行按月动态调整。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。对困难群众主动申请医疗救助的，由乡镇人民政府、社区实行“一门式”办理，并按有关规定提出初审意见报民政、乡村振兴部门审核。依托基层干部，发挥乡镇、村（社区）等基层组织作用，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。
〔责任单位：州医保局、州卫健委、州民政局、各县（市）人民政府、卧龙特别行政区〕
3.提高综合服务管理水平。明确各级各类医疗机构功能定位，建立救助对象基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。发挥家庭医生签约团队作用，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，按要求逐级规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊至州域内定点医疗机构住院的特困人员、孤儿、低保对象，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。强化医疗服务质量管理，规范医疗服务行为，严控药品、耗材、检查化验费用占比和目录外费用占比，严控不合理费用支出。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算等服务，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准，未按规定转诊的救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
〔责任单位：州医保局、州卫健委、各县（市）人民政府、卧龙特别行政区〕
4.严格救助基金监管。加强医疗保险、医疗救助基金运行分析，强化基金风险预警管控。完善定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和控制考核评价，完善定点医药机构退出机制，强化定点医药机构费用管控主体责任。统一医疗保险、医疗救助基金监管，查处定点医药机构违规违法行为，对开展医疗救助服务的定点医药机构实行重点监控，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。
〔责任单位：州医保局、州卫健委、各县（市）人民政府、卧龙特别行政区〕
三、强化组织保障
（一）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。将医疗救助保障政策落实情况，纳入县（市）政府医疗保障事业发展目标管理绩效评价和医疗救助工作绩效评价。县（市）要落实主体责任，细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。
（二）加强投入保障。各级政府落实医疗救助投入保障责任，统筹协调基金预算和政策制定，提高救助资金使用效率。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。
（三）加强部门协同。建立健全部门协同机制。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同医保部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的
行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好防止返贫监测对象的监测和信息共享。工会要完善困难职工帮扶体系，做好
职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。
（四）加强能力建设。根据医疗保障公共服务需求，加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。
本实施方案自2022年10月1日起施行，有效期5年。
来源：阿坝州医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-28