关于印发《惠州市医疗保障局惠州市民政局商业保险机构承办医疗救助服务工作方案》的通知
惠医保发〔2021〕96号
各县（区）医疗保障局、民政局，大亚湾区人力资源和社会保障局，仲恺区社会事务局，市、各县（区）医疗保障经办机构：
为进一步提升医疗救助服务工作水平，加强医疗救助与基本医疗保险、大病二次补偿经办衔接，结合我市医疗救助工作实际，市医疗保障局、市民政局制定了《惠州市医疗保障局 惠州市民政局商业保险机构承办医疗救助服务工作方案》，现印发给你们，请遵照执行。
惠州市医疗保障局
惠州市民政局
2021年11月30日
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惠州市医疗保障局惠州市民政局商业保险机构承办医疗救助服务工作方案
根据《广东省民政厅转发民政部等部门关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（粤民发〔2017〕84号）和我市有关部门城乡困难人员医疗救助办法等文件精神，为进一步提升医疗救助服务工作水平，加强医疗救助与基本医疗保险、大病二次补偿经办衔接，结合我市医疗救助工作实际，制定本方案。
一、总体目标和基本原则
（一）总体目标
加强政策衔接，发挥制度合力。对医疗救助对象实施医疗救助，最大限度减轻其医疗负担；通过政府购买服务，提升医疗救助“一站式”服务水平，实现保障对象就医即时结算即时救助，切实提升我市医疗救助保障水平。
（二）基本原则
一是以人为本，提高医疗救助水平。以减轻医疗救助对象医疗负担为出发点和落脚点，健全多层次医疗保障制度，提高救助标准和服务水平，有效防止“因病致贫、因病返贫”。
二是统筹衔接，实现“一站式”结算融合。不断完善与基本医保、大病二次补偿衔接融合的医疗救助“一站式”结算平台建设，实现资源共享、结算同步。积极提升“一站式”信息平台管理服务水平，为保障对象提供便利服务。
三是完善机制，提升管理服务水平。完善商业保险机构承办医疗救助的管理机制，支持具备“一站式”结算条件的大病二次补偿承办机构承办医疗救助保险服务，提高医疗救助运行效率、服务水平和质量。
二、实施内容与主要任务
（一）保障内容
保障对象、保障项目及标准按照惠州市城乡困难人员医疗救助办法相关规定执行。
（二）资金来源
1.医疗救助基金。医疗救助基金来源按照惠州市城乡困难人员医疗救助办法相关规定执行。
2.购买服务资金。由各县（区）医疗保障行政部门根据实际需要安排购买服务资金，纳入财政预算。
（三）承办机构
按照加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接要求，承办医疗救助服务工作机构的确定参照《惠州市开展商业保险机构承办大病二次补偿工作方案》的要求由市医疗保障局具体组织。
承办机构负责与我市社会基本医疗保险定点机构（下称定点机构）对接结算，实现保障对象在我市定点机构（包括外市联网结算医院）就医购药按规定直接享受基本医保、大病二次补偿、医疗救助和二次医疗救助“一站式”结算服务。
（四）资金管理
1.医疗救助基金管理按照惠州市城乡困难人员医疗救助办法相关规定执行。
2.购买服务费用按各县（区）上年度实际支出的医疗救助费用总额的4％确定，但每个县（区）每年的服务费用不超过40万元。
3.医疗救助费用由市级医保经办机构分别在每年的3月和9月按上年度医疗救助费用支出总额的50%、40%预拨，余额清算在年度结算时一并完成；在每年的6月30日前完成上年度的医疗救助费用年度结算。具体事项由市医保部门和承办机构在签订协议时明确。
4.购买服务费用由各县（区）医疗保障行政部门在每年6月按上上年度服务费用的80%先行预拨，并在每年医疗救助费用年度结算后20日内与承办机构按“多退少补”的原则完成上年度购买服务费用结算。
三、保障措施
（一）加强组织领导。各县（区）医疗保障部门要把开展医疗救助保险服务作为完善医疗保障体系的重要工作来抓，切实加强组织领导，健全机制，细化政策措施，落实管理责任，保障资金投入，强化督促检查，提升医疗救助能力。医疗保障部门要主动加强与财政、民政、卫生健康、保险监管、乡村振兴等部门的协调配合，更好地发挥医疗救助作用。
（二）强化经费保障。各县（区）要根据保障对象和医疗救助所需资金变化情况，做好医疗救助基金预算，强化经费保障，确保保障对象及时、足额享受医疗救助。购买服务费用足额纳入县（区）财政预算，确保项目顺利实施。
（三）建立绩效评价和承办情况报告机制。医疗救助管理服务的考核纳入商业保险机构承办大病二次补偿一并进行。承办机构应参照《惠州市开展商业保险机构承办大病二次补偿工作方案》的要求，书面向市医疗保障部门报告承办情况。
四、本工作方案自2022年1月1日施行，有效期5年。《惠州市民政局关于印发〈惠州市医疗救助保险服务工作方案〉的通知》（惠民〔2017〕259号）、《惠州市医疗保障局 民政局关于修改惠州市医疗救助保险服务工作方案的决定》（惠医保发〔2020〕5号）同时废止。
来源：惠州市医疗保障局/医保中心
发布：2021-11-30