三明市 关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见

各县（市、区）人民政府，市直各单位：

为进一步深化医疗保障制度改革，加大职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊保障力度，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）及《福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号），经市政府同意，制定本实施意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为、又量力而行，按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”原则，在我市现有职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，改革职工医保个人账户，健全完善职工医保门诊共济保障机制，提高医保基金使用健康效益，减轻参保人员医疗费用负担，探索增强职工医保门诊保障的有效途径，实现制度更加公平更可持续。

二、主要措施

（一）完善职工医保普通门诊统筹。2022年3月1日起调整我市职工医保普通门诊统筹待遇政策，进一步提高门诊待遇水平。年度起付标准调整为700元，最高支付限额调整为17000元（门诊中药饮片、中医非药物治疗与普通门诊共用年度最高支付限额）。起付标准以上、最高支付限额以下的医保政策范围内医疗费用，由统筹基金按比例支付，一级定点医疗机构在职人员支付比例85%、退休人员支付比例90%，二级以上（含二级）定点医疗机构在职人员支付比例75%、退休人员支付比例80%。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入普通门诊统筹起付标准累计）。原有单列门诊统筹支付的医保药品支付政策不变。

（二）规范职工医保门诊特殊病种。门诊特殊病种参照住院管理，起付标准、支付比例按原政策执行，最高支付限额与住院医疗费用合并计算，年度医疗总费用超10万元进入大病保险，其中高血压、糖尿病病种单列，限额均为医保政策范围内费用6000元。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入门诊特殊病种起付标准累计）。统一职工医保门诊特殊病种种类，2022年3月起，新增冠状动脉粥样硬化性心脏病、门诊危重抢救、精神分裂症等3个门诊特殊病种，在职人员支付比例90%、退休人员支付比例95%，中（重）阿尔茨海默综合症、日光性皮炎、胃（十二指肠）溃疡、焦虑伴睡眠障碍等4个门诊特殊病种执行至2022年12月底，2023年1月起通过普通门诊政策进行保障（病种种类详见附件1）。

职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种待遇标准保持相对固定，2024年起涉及普通门诊统筹和门诊特殊病种待遇标准调整的事项，由省级医保部门会同财政部门研究确定，我市贯彻执行。

（三）改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入金额按我市实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%确定。设置政策调整过渡期：2022年3月起，在职职工以当月工资总额为缴费和划拨基数，基本医疗保险费个人缴纳部分全部计入个人账户，单位缴纳部分划入个人账户的比例减半，2023年底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员以当月养老金为划拨基数，按降低1个百分点减少个人账户划入，2023年底前改为按定额划入（比例明细详见附件2）。

（四）规范个人账户使用范围。个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

三、配套措施

（一）优化管理服务。按照国家、省关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关要求，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。落实“互联网+”医疗服务和医保支付政策，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。符合异地就医备案条件的参保人员按规定享受普通门诊统筹和门诊特殊病种待遇，加快医疗保障信息平台建设，推进门诊费用跨省异地就医直接结算。

（二）加强监督管理。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为，严厉打击欺诈骗保行为。创新门诊就医服务管理办法，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，规范诊疗及转诊等行为。

（三）完善付费机制。建立并完善与门诊共济保障相适应的复合式医保支付方式，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格适宜的药品。

四、工作要求

（一）加强组织领导。完善职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，各级各有关部门要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。

（二）积极稳妥推进。各级各有关部门要按照本实施意见，统筹安排，科学决策，结合本地实际，精心组织实施，落实医保信息系统改造，优化医保经办服务，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。

（三）注重宣传引导。各级各有关部门要广泛开展宣传，准确解读政策，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

附件：

1.职工医保门诊特殊病种种类

2.职工医保个人账户划拨比例一览表

三明市人民政府办公室

2022年2月28日