关于印发《沈阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》的通知

沈政办发〔2022〕21号

各区、县（市）人民政府，市政府有关部门、有关直属单位：

经市政府同意，现将《沈阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

沈阳市人民政府办公室

2022年8月30日

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沈阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案

为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，提升职工医保门诊保障水平，切实减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据辽宁省人民政府办公厅《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号），结合我市实际，制定本实施方案。

一、基本原则

（一）坚持保障基本。立足我市实际，合理确定门诊保障待遇水平，坚持尽力而为、量力而行，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

（二）坚持健全机制。实行统筹共济，强化基本医疗保险互助共济功能，提高基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。

（三）坚持协同联动。完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换，确保改革前后待遇和服务有效衔接。

二、主要措施

（一）增强门诊共济保障功能。在做好移植抗排斥治疗、透析治疗等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病等普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立普通门诊保障政策，覆盖职工医保全体参保人员。参保人员在定点医疗机构发生的超过起付线以上政策范围内多发病、常见病等普通门诊费用，按照一个自然年度累计计算，对于不同等级定点医疗机构设置差异化起付标准和支付比例。年起付标准不低于300元；年最高支付限额不低于5000元；统筹基金支付比例从50%起步。待遇标准适当向退休人员倾斜。待遇保障水平随经济发展和医保基金收支情况逐步调整。按照全省规范门诊慢特病要求调整完善我市相关政策。

（二）改革个人账户管理。在职人员个人账户（含已建立个人账户的灵活就业人员）计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳部分全部计入职工医保统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按照定额划入，划入额度为我市2022年基本养老金平均水平（以我市相关部门公布数据为准）的2%左右。

规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费，以及全省规定的其他支付范围；不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。做好个人账户收支统计。

（三）完善门诊保障机制。逐步健全“互联网+”医疗服务医保支付政策机制，将符合条件的“互联网+”医疗服务和符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。充分发挥定点零售药店便民、可及作用，逐步支持外配处方在定点零售药店配药和结算。按照国家统一部署，加快推进医疗保障信息平台建设，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。

（四）健全门诊共济保障付费方式。对普通门诊服务，在按照项目付费为主的基础上，探索实施门诊病例分组付费、点数法付费及人头付费等方式，引导患者有序就医，保证医疗资源合理配置和基金支出安全可控。对基层医疗服务，探索家庭医生签约服务付费机制，加强慢性病管理。按照国家有关规定，科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者使用疗效确切、价格合理的药品。实行门诊电子病历管理，加强门诊费用数据采集和分析应用，为完善门诊付费机制奠定基础。

（五）加强监督管理。建立健全医保基金安全防控机制，强化对门诊医疗费用的医保大数据智能监控，严肃查处过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等违法违规问题。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。完善门诊就医服务管理办法，强化定点医药机构协议管理，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。通过协调推动基层医疗服务体系建设，巩固完善家庭医生签约服务，规范长期处方管理，引导参保人员在基层首诊，规范转诊。

三、组织实施

（一）加强组织协调。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，相关单位要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，稳步推进改革；要压实工作责任，通过分类保障、分步实施，做好改革前后参保人员待遇平稳过渡，逐步实现改革目标；要合理确定改革节奏，联动实施个人账户计入办法和普通门诊统筹改革。2022年年底前正式启动各项改革任务。

（二）协同推进改革。医保、财政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管等部门要建立协调机制，确保改革目标任务按期完成。医保部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作，进一步细化职工医保门诊共济保障配套政策；卫生健康部门要加强医疗机构监管考核，规范定点医疗机构诊疗行为；财政部门要做好职责范围内医保基金监管使用工作，配合医保部门及时结算定点机构费用；人力资源社会保障部门要及时提供退休人员基本养老保险平均水平等相关数据；市场监管部门要加强零售药店药品质量监管，严厉打击非法渠道购销等违法违规行为。

（三）注重宣传引导。相关单位要通过广播电视、报刊网络等媒体，加强政策正面解读，持续正向发声，大力宣传医疗保险门诊共济保障制度改革的重要意义，营造良好舆论氛围。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切。充分调动社会各界参与改革的积极性和主动性，凝聚社会共识，构建群策群力的良好氛围。

来源：沈阳市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-30