关于印发《大兴安岭地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病医疗费补助管理办法》的通知
各县（市）、区医疗保障局：
现将《大兴安岭地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病医疗费补助管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
附件：
1.大兴安岭地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病医疗费补助病种和标准
2.门诊特殊慢性病病种鉴定标准
3.《门诊特殊慢性病申请鉴定表》
大兴安岭地区行署医疗保障局
2019年12月31日
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大兴安岭地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病医疗费补助管理办法
第一条 为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,减轻参保人员经济负担，提高保障水平,按照黑龙江省医疗保障局《关于进一步规范全省基本医疗保险门诊慢性病管理的通知》（黑医保发〔2019〕50号）文件精神，结合我区慢性病各病种医疗费用支付实际情况和统筹基金的支付能力,特制定此办法。
第二条 按规定参加城镇职工基本医疗保险、灵活就业医疗保险并足额缴纳医疗保险费的参保人员。
第三条 补助原则
一、按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。根据统筹基金的承受能力确定门诊慢性病补助病种和费用支付水平。
二、实行“分病种、按比例、限额支付”的办法。
三、侧重于老年慢性病人及需要长期大额度药物治疗人员的费用支付。
第四条 补助病种分类和补助标准
补助病种分为65周岁以上老年人门诊慢性病和门诊特殊慢性病。每年度的补助病种和补助标准由行署医疗保障局依据上年度统筹基金运行情况和承受能力确定。不另行发文视为仍执行上年度慢性病补助病种和补助标准（详见附件1）。
满65周岁老年人可自动享受老年人门诊慢性病待遇，同时可享受一种门诊特殊慢性病待遇。
患有两种或两种以上的特殊慢性病，只能鉴定一种，参保人员可根据自己的实际情况选择申报病种。
第五条 门诊慢性病支付范围
统筹基金支付范围按我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定执行，发生的费用必须在医疗保险基本三项目录之内，且符合所申报的病种，超范围、超权限的费用统筹基金不予支付。
第六条 门诊慢性病待遇
门诊慢性病核销费用与门诊特殊治疗核销费用、住院核销费用叠加计算，包含在基本医疗保险年度最高支付限额和大额医疗保险年度最高支付限额内。
已享受糖尿病合并症门诊特殊慢病待遇的患者，因合并糖尿病肾病需要血液或腹膜透析治疗的，经参保地经办机构备案登记后可同时享受门诊透析治疗待遇。
取消门诊特殊慢性病待遇资格三年复检的规定。包含2017年、2018年、2019年已经鉴定通过的不需要再复检。
第七条 对高血压（Ⅲ期以上）、糖尿病合并症、冠心病（心功能不全3级以上）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）等四类门诊慢性病患者，在定点医院一次可开具12周以内相关药品。
第八条 门诊慢性病人员（65周岁门诊慢性病和门诊特殊慢性病）凭处方购药，可在参保地确定的定点医药机构刷卡直接结算。未能刷卡直接结算的，到参保地医保经办机构办理手工结算，手工结算需提供合规票据、费用清单和用药处方。手工结算的核销范围仅对门诊慢性病服务对象中已办理异地安置参保人员以及尚未获得社会保障卡人员。
原则上当年票据当年办理报销，跨年度不予支付，结余部分不予结转。
第九条 门诊特殊慢性病定点鉴定医院及职责
各县（市）、区参保人员门诊特殊慢病鉴定定点医院：属地内的二级以上（含二级）国有医院。
鉴定医院应成立慢性病鉴定委员会，成员由院主管领导、相关科室及副主任医师以上职称的人员组成，负责组织和管理慢性病鉴定工作，并与医疗保险经办机构共同确认门诊特殊慢性病鉴定专家（以下简称鉴定专家）。
各定点医院要为通过门诊特殊慢性病鉴定的参保人员建立门诊病历，首诊记录应详细记录病史、查体及辅助检查，诊断必须明确。
第十条 鉴定时间
门诊特殊慢性病待遇鉴定备案工作每年每季度最少组织一次（1年至少4次），鉴定时间由各级经办机构根据实际工作情况与定点鉴定医院协商确定，特殊情况，特殊办理。
第十一条 门诊特殊慢性病申报程序
1.各参保单位负责将本《办法》通知到本单位参保职工，并做好申报、宣传工作。
2.参保人员申报需携带一张一寸彩照、身份证原件及一张复印件、社会保障卡原件及一张复印件、近一年内的就诊病历或相关医疗检查报告单，到医疗保险经办机构服务大厅或门诊特殊慢性病鉴定定点医院领取一张《门诊特殊慢性病申请鉴定表》，之后到定点医院指定的科室做申报慢性病病种的鉴定及其他相关检查。
3.统筹地区外异地安置人员，申报门诊特殊慢性病的，可使用近一年度内的任意一家国有三级医院的病历或相关检查报告单，作为申报材料。再由本人或代办人员持申报材料到参保地门诊特殊慢性病定点医院，按本《办法》的规定办理门诊特殊慢性病申报、鉴定手续。
4.年满70周岁的老年人申报门诊特殊慢性病，须将近1年内在二级或三级医院慢病就医病历或相关检查报告单，作为申报资料。由本人或代办人员送达定点鉴定医院，由定点鉴定医院的鉴定专家鉴定合格后，可享受慢病待遇。若鉴定不合格者，必须由本人前来定点医院鉴定，否则视为自动放弃。
5.因病卧床的参保人员申报门诊特殊慢性病，由代办人员将近1年内在二级或三级医院慢病就医病历或相关检查报告单，作为申报资料送达定点鉴定医院，由鉴定专家鉴定合格后可享受慢病待遇。若鉴定不合格也可应参保人员要求，由鉴定医院组织专家出诊并根据实际情况作出鉴定，出诊费用比照急诊出诊费用收取，由参保人员自行承担。
6.经鉴定通过的，由鉴定医院医保办工作人员负责整理、装订申报人员所有申报材料并汇总后报送医疗保险经办机构，逾期未报的顺延下月初报送。
7.门诊特殊慢性病鉴定材料是为确定参保人员是否享受门诊特殊慢性病医疗待遇而准备的申报材料，不作为疾病诊治材料，不向患者提供治疗方案。申报所有材料不返还本人，由各地医疗保险经办机构保留存档。
第十二条 申请参加鉴定人员或代办员到定点鉴定医院按以下程序鉴定：
1.慢性病鉴定委员会安排鉴定专家，依据《门诊特殊慢性病病种鉴定标准》,对申请人提供的相关资料进行初审鉴定。
2.初审合格的，鉴定专家在《门诊特殊慢性病申请鉴定表》上签署意见并加盖医师名章、医院慢病鉴定委员会专用章（或医保办签署意见并加盖医保办专用章）。
3.鉴定专家对申报材料不全，存有异议或没有病历、诊断、及相关检查报告单的，鉴定专家可重新安排申报人员做与申报慢病相关的检查。
4.对于鉴定结论不服或有争议的参保人员，各级医疗保障局将组织不同的医疗鉴定专家进行复鉴，复鉴结果与鉴定结果一致的，医疗保障局不再受理。
第十三条 异地安置的65周岁门诊慢性病和门诊特殊慢性病人员，在安置地定点国有医院或定点药店发生符合门诊慢性病适应症的费用，可按本办法规定的支付比例核销。
第十四条 各地医疗保障局要根据基金结余情况，在确定当年医保基金收支平衡、略有结余的情况下，逐步扩大在各定点医疗机构、定点零售药店刷卡直接结算范围。
各县（市）、区医疗保障局有责任对属地内各定点医疗机构、定点零售药店进行管理和监督，并有对地区内参保人员在属地内就诊及购药行为进行管理和监督的责任，以确保医疗保险基金的安全运行。
第十五条 门诊慢性病鉴定医院的义务与责任
负责门诊慢病鉴定的定点医院应当坚持公开、公正、透明、有序的原则，按照相关要求制定慢病鉴定程序及管理办法，严格执行鉴定标准。鉴定定点医院须对医院慢病鉴定委员会的鉴定结果负责，如在鉴定过程中营私舞弊、将不符合鉴定标准的疾病纳入慢性病，移交有关部门处理。
第十六条 门诊慢性病鉴定专家的义务与责任
严格依照慢病鉴定标准做好鉴定工作，完整记录参保人员病情，鉴定时应认真参阅上一次诊疗记录。在《门诊特殊慢性病申请鉴定表》中详细书写所申报慢病的名称、鉴定依据，注明符合与不符合字样并加盖本人医师名章。如在鉴定过程中营私舞弊、将不符合鉴定标准的疾病纳入特殊慢性病，一经查实将取消其慢病鉴定专家资格。
第十七条 门诊特殊慢性病参保人员如发生下列行为应当承担相应责任：
（一）对超量、重复开药的部分由本人负担，第一次给予责令改正，第二次暂停3个月门诊特殊慢性病待遇。暂停期内不得享受特殊慢性病待遇，暂停期满后自然恢复特殊慢性病待遇。
（二）串通慢病鉴定医生或药房人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购买的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的，按有关规定进行处理。
（三）参保人员应如实提供住院病历及相关医疗检查报告单等申报材料,如发现提供虚假材料取得特殊慢性病待遇的，依法依规处理。
第十八条 本办法由大兴安岭地区行政公署医疗保障局负责解释。
第十九条 本办法从2020年1月1日起执行。
来源：大兴安岭地区医疗保障局
发布：2019-12-31