关于印发《牡丹江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知

牡政办规〔2022〕3号

各县（市）、区人民政府，市政府各有关直属单位：

《牡丹江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》已经市政府第17届9次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

牡丹江市人民政府办公室

2022年8月15日

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牡丹江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号），结合我市实际，制定本实施办法。

第二条本办法适用于参加我市职工医保的职工和灵活就业人员。

第二章总体要求

第三条以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第四条坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇衔接顺畅；坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持预算管理，提高基金使用效益。

第三章门诊共济保障机制

第五条增强门诊共济保障功能。健全职工医保门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（治疗）医疗保障工作的基础上，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立普通门诊费用统筹保障机制。

第六条调整统筹基金和个人账户结构。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户划拨比例相应调整。结构调整后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能。

第七条加强职工医保普通门诊管理。普通门诊费用按照基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录的范围和标准，在总额预算管理下，结合项目付费、人头付费、病种付费等方式进行结算。

第八条落实普通门诊费用统筹待遇。一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医，基本医保基金支付范围内费用，普通门诊统筹年度累计起付标准为600元；起付标准以上部分，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，统筹基金年度最高支付限额为2000元。

第九条异地就医普通门诊统筹支付标准，由市医疗保障局和相关部门根据国家和省规定，结合我市实际，另行制定。

第四章个人账户

第十条改革职工医保个人账户计入办法。在职职工（包括按9%参保的灵活就业人员）个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费和灵活就业人员缴纳的7%全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，首次划入额度为每人57元，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入标准。

第十一条按照5.5%参保的用人单位和5%参保的灵活就业人员(包括一次性缴费定额计入个人账户的参保人员），本着自愿原则，可以按以下方式办理。

（一）用人单位或灵活就业人员按照规定调整缴费比例至9.5%和9%后，设立个人账户，并享受普通门诊费用统筹待遇。

（二）退休人员取消每月定额计入的个人账户后，享受普通门诊费用统筹待遇。

第十二条严格个人账户使用管理。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，也可用于参保本人缴纳大额医疗补助费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十三条个人账户资金可以结转使用和继承。职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性返还给本人；职工死亡时，个人账户结余资金可一次性拨付。

第五章管理与监督

第十四条市医保经办机构负责建立统一规范的职工医保普通门诊费用统筹经办业务流程、内部考核办法和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。

第十五条普通门诊费用统筹按自然年度结算，限额在当年使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。

第十六条医保经办机构与定点医疗机构签订协议，将普通门诊纳入医保协议管理，建立健全考核机制；将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。

第十七条参保职工在门诊统筹定点医疗机构就医时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保缴费凭证。接诊医生应认真核对其身份，确保人证相符。

第十八条定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，落实医疗机构检查检验结果互认管理办法、医疗保障基金监督管理条例。在参保人就医过程中要坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，规范门诊医疗服务行为，引导参保职工合理就医，严禁开具“大处方”、做“套餐式”检查，严肃查处过度医疗、欺诈骗保等违法违规行为；做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录，将医疗机构门诊共济纳入信用体系。

第十九条完善门诊慢性病政策，不断健全门诊保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。原门诊慢性病及门诊特殊疾病（治疗）支付政策保持不变；治疗其他疾病的费用按普通门诊统筹政策支付。

第二十条推动基层医疗服务体系建设，完善家庭医生签约服务，规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。不断完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

第六章附则

第二十一条根据职工医保统筹基金收支情况和可支撑能力，市医疗保障局会同市财政局、市卫健委等相关部门可对普通门诊待遇支付标准进行适当调整，报市政府批准后执行。

第二十二条本办法如与国家和省有关规定不一致的，按国家和省规定执行。

第二十三条本办法自2023年1月1日起执行。

来源：牡丹江市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-15

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