关于印发《大庆市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》的通知
庆政办规〔2022〕6号
各县、区人民政府，各中、省直单位，市政府各直属单位：
经市政府同意，现将《大庆市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
大庆市人民政府办公室
2022年7月18日
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大庆市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号），制定本实施办法。
第二条 本实施办法适用于全市职工医保门诊费用保障、个人账户使用及其管理活动。
第三条 市医疗保障行政部门负责组织实施我市职工医保门诊共济保障工作。医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）具体负责门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、基金支付、稽核等工作。
第二章 门诊保障
第四条 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，提高参保人员门诊待遇。
第五条 参保人员在定点医疗机构就医，发生在基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目目录规定范围内的门诊费用纳入基本医疗保障基金（以下简称医保基金）支付范围，由医保基金和个人共同负担。
门诊待遇分为普通门诊费用保障和门诊慢特病费用保障。
第六条 职工门诊统筹层次和基金支付范围，同职工医保一致，实行市级统筹。
第七条 一个自然年度内，参保人员市域内就医，医保基金支付普通门诊费用的累计起付标准为500元。
起付标准以上部分医保基金按比例支付，其中，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点。
医保基金年度最高支付限额为2000元。
第八条 参保人员在市域外门诊急诊治疗或办理转诊手续后在市域外普通门诊治疗发生的政策范围内费用，不分医疗机构级别，医保基金支付比例为40%。
异地安置退休人员、异地长期居住人员和常住异地工作人员市域外普通门诊治疗发生的政策范围内费用，执行市域内同级别医疗机构同比例待遇政策。
参保人员未办理转诊手续在市域外普通门诊治疗发生的费用，不纳入医保基金支付范围。
第九条 治疗门诊慢特病发生的就医购药费用，先按门诊慢特病政策支付，超过门诊慢特病费用报销限额以上的合规门诊费用可按普通门诊统筹政策支付；治疗其他疾病的费用按普通门诊统筹政策直接支付。
门诊慢特病费用医保基金起付标准、支付比例及支付限额等按我市现有政策执行，并实行动态调整。
第三章 个人账户
第十条 在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入。
退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为统筹地区2022年基本养老金平均水平的2%；首次划入额度为每人73元，待2022年基本养老金平均水平确定后再补划差额。
在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入标准。
第十一条 医保个人账户可用于支付下列费用：
（一）参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。
（二）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
（三）参保人员配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第四章 业务流程与费用结算管理
第十二条 市医保经办机构负责建立统一规范的门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理，提高经办服务水平。
第十三条 参保人员只需支付个人负担的费用，其他由医保基金支付的费用，由参保地医保经办机构与定点医疗机构定期结算。
参保人员转诊备案后在统筹区外门诊就医时，可在就医地所有开通异地门诊费用直接结算的定点医疗机构直接联网结算；因特殊情况未能实现直接结算的，先由个人全额垫付，再到参保地医保经办机构报销。
第十四条 普通门诊统筹按自然年度结算，限额在当年使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。普通门诊费用支付额度计入职工医保基金年度支付限额。
第五章 管理与监督
第十五条 完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第十六条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。
第十七条 建立健全对个人账户基金全过程动态管理机制，加强对个人账户基金支出、结算等关键环节的审核。
第十八条 严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管，严厉打击冒名顶替、虚假处方、“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。
第六章 附则
第十九条 根据职工医保统筹基金收支情况和可支撑能力，市医疗保障部门会同市财政部门可对普通门诊保障、门诊慢特病的待遇标准进行适当调整。
第二十条 本实施办法自2023年1月1日开始施行，原有政策中与本实施办法不一致的，按本实施办法执行。
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来源：大庆市医疗保障局/医保中心
发布：2022-07-18