关于印发《黄冈市职工基本医疗保险实施办法》的通知

黄政规〔2022〕6号

各县、市、区人民政府，龙感湖管理区、黄冈高新区管委会、黄冈市临空经济区管委会、白莲河示范区管委会，市直各单位：

《黄冈市职工基本医疗保险实施办法》已经市人民政府第24次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

2022年9月30日

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黄冈市职工基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，提升医疗保障和服务水平，促进医疗保障体系持续健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）等文件精神，结合实际，制定本办法。

第二条建立职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度遵循的原则：

（一）职工医保水平与本市经济社会发展水平相适应的原则；

（二）职工医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；

（三）职工医保实行统筹基金与个人账户相结合(以下简称统账结合)的原则；

（四）职工医保和职工大额医疗费用补助保险（以下简称职工大病保险）实行同核同征、即时结算和便民惠民的原则；

（五）职工医保实行市级统筹的原则。

第三条职工医保的参保范围：

（一）本市行政区域内的各类用人单位及其职工、在本市各级失业保险经办机构领取失业保险金的失业人员，应参加职工医保。无雇工的个体工商户及灵活就业人员，可以参加职工医保，首次参保年龄须年满16周岁，且男性60周岁以内、女性55周岁以内。

（二）离休人员、老红军、原二等乙级以上革命伤残军人不参加职工医保，其医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足的，由同级人民政府帮助解决。

第四条职工医保实行统一政策、统一经办流程、统一服务管理、统一基金预决算、统一信息系统、统一调剂金制度。

第五条建立重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费；对医疗机构先预付、后结算，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。

第二章管理机构及职责

第六条市医疗保障行政部门主要职责：

（一）贯彻执行国家有关职工医保的法律、法规和政策，负责全市职工医保工作规划、政策制定、组织执行和监督管理工作；

（二）会同市财政部门审核职工医保基金预算、决算草案报市政府审定，并对执行情况进行监督管理；

（三）对医疗保障经办机构实施监督和管理；

（四）对参保单位、参保人员及相关单位和工作人员执行政策的情况进行监督和依法查处；

（五）设立专家委员会，协调处理医疗保障技术问题和争议。

各县（市、区）医疗保障行政部门对本辖区内职工医保实施管理。

第七条医疗保障经办机构的主要职责：

（一）负责职工医保的参保登记、核定、记账结算、待遇支付、日常稽核以及追偿工作；

（二）承担职工医保基金预算、决算草案的编制起草工作，并严格执行经批准的预算、决算草案；

（三）负责与协议医药机构签订服务协议，并做好对协议医药机构履行服务协议的监督管理工作；

（四）负责对合作的商业保险公司承办的医保业务进行指导、监督和管理工作；

（五）承担职工医保的查询业务和配套服务工作。

第八条发展和改革、财政、人社、民政、卫健、公安、市场监管、审计、退役军人事务、残联、税务等部门和工会组织在各自职责范围内做好职工医保的相关工作。

第三章基金筹集

第九条用人单位应当自成立之日起30日内凭有效登记证书，向当地医疗保障经办机构申请办理职工医保参保登记并及时缴纳医保费。单位新参保人员(黄冈市统筹区内连续缴纳职工医保人员除外)从在本单位参保缴费的第三个月首日开始享受职工医保待遇。

第十条职工基本医疗保险费和职工生育保险费由用人单位和职工个人按下列规定共同缴纳：

（一）职工个人以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，按2%的比例缴纳基本医疗保险费，由用人单位代扣代缴；用人单位以本单位参保人员的缴费基数之和为缴费基数，按8.7%（其中基本医疗保险费率8%，生育保险费率0.7%）的比例缴纳基本医疗保险费和生育保险费。生育保险费不进入职工医保个人账户分配，参保个人不缴费。

单建统筹单位参保人员以省级每年统一公布当年的医保缴费基数标准为缴费基数，按8.7%（其中基本医疗保险费率8%，生育保险费率0.7%）的比例缴纳基本医疗保险费和生育保险费，不设个人账户，参保个人不缴费。

（二）领取失业保险金的人员，由失业保险经办机构集中办理职工医保的登记、缴费手续，以省级每年统一公布当年的医保缴费基数标准为缴费基数，按10.7%（其中基本医疗保险费率10%，生育保险费率0.7%）的比例按月缴纳基本医疗保险费和生育保险费，所需费用从失业保险基金中列支。

（三）企业单位撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者应承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳基本医疗保险费。企业破产时，应补足欠缴的基本医疗保险费，并为其退休人员按照统筹地区上年度退休人员平均医疗费缴足10年的基本医疗保险费。

（四）原在单位改制破产时解除劳动关系，现已退休未参保的人员，凭原单位解除劳动关系协议书或在原企业的养老保险参保记录可按灵活就业人员参保，不受灵活就业人员男满60周岁、女满55周岁年龄限制，可自愿选择逐年缴纳或按规定一次性趸缴至退休免缴费年限。

（五）用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由基本医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由医疗保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款，在依法强制征缴的基本医疗保险费到位前，可暂停其职工医保待遇；基本医疗保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户，并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨基本医疗保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨基本医疗保险费。

发生基本医疗保险费欠缴记录的单位，经基本医疗保险费征收部门审核确认确无缴费能力或暂无能力缴费的，该单位已退休或离职的参保职工可由个人申请将本人在单位欠缴基本医疗保险费作挂账处理，挂账期间不享受职工医保待遇。挂账后个人继续参保缴费的，可按规定享受职工医保待遇。欠费单位按规定足额缴清欠费及滞纳金后，该单位职工可按现行规定享受挂账期间的职工医保待遇。

第十一条灵活就业人员按下列规定参保缴费：

（一）灵活就业人员以省级每年统一公布当年的医保缴费基数标准为基数，按10%的比例按年度缴纳基本医疗保险费。单建统筹模式参加职工医保，按省级每年统一公布当年的医保缴费基数标准8%的比例缴费，不设个人账户。灵活就业人员不参加生育保险。

（二）待遇等待期。新参保的灵活就业人员自缴费之日起6个月内，只能使用个人账户资金，不能享受职工医保门诊统筹和住院报销待遇；从第七个月开始享受门诊统筹和住院报销待遇。若参保缴费之日后6个月内身故且未报销医疗费用，所缴保费全额退还，由其法定继承人继承。

（三）灵活就业人员在断保3个月内续保的（含转单位参保）不执行等待期规定，可继续享受职工医保门诊统筹和住院报销待遇；断保3个月后再次参保缴费的视为新参保，执行待遇等待期相关规定。

（四）在黄冈市统筹区内以单位形式参保的人员停保后转灵活就业形式参保的，在停保前的用人单位连续缴费满6个月且停保后3个月内接续的，可继续享受职工医保门诊统筹和住院报销待遇，不执行待遇等待期规定。

第十二条参加职工医保的人员，达到法定退休年龄时，累计缴费年限(符合国家规定的视同缴费年限+黄冈市统筹区内实际缴费年限)男满30年、女满25年，且黄冈市统筹区内实际缴费年限达到15年的（风险调节金缴费年限每两年折算一年，抵算黄冈市统筹区内实际缴费年限），不再缴纳基本医疗保险费。

黄冈市统筹区外实际缴费年限与黄冈市统筹区内实际缴费年限合并计算，黄冈市统筹区外实际缴费年限不超过5年（含5年）的全部计入黄冈市统筹区内实际缴费年限，超过5年的按5年认定为黄冈市统筹区内实际缴费年限，黄冈市统筹区内与统筹区外重复缴费期间的年限不重复计算。

第十三条单位参保职工达到法定退休年龄时，缴费年限不足的，可选择一次性趸缴或按月缴纳方式缴纳至规定缴费年限。

一次性趸缴标准：按省级每年统一公布当年的医保缴费基数标准逐年递增10%为缴费基数，按8%的比例一次性趸缴至规定缴费年限。

按月缴纳标准：按月缴纳至规定缴费年限的应由单位申报，以其养老金为缴费基数(养老金低于省级每年统一公布当年的医保缴费基数标准60%的按60%保底，养老金高于省级每年统一公布当年的医保缴费基数标准300%的按300%封顶)，缴费比例为8%。

灵活就业人员按灵活就业人员缴费办法按月缴纳至规定缴费年限。

第十四条职工医保基金来源：

（一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）法律、法规规定的其他收入。

第十五条凡参加职工医保的单位和个人（含该单位已办理退休免缴费手续的退休人员)应同步参加职工大病保险。职工大病保险费实行终身缴纳，与基本医疗保险费实行同核同征。

已参保人员每年元月随基本医疗保险费按年度一次性缴纳，新参保人员随基本医疗保险在参保首月一次性缴纳年度余下月份职工大病保险费并享受对应待遇。职工大病保险费按每人130元/年标准缴纳，单位和个人各承担50%。退休人员随原单位按年缴纳。灵活就业人员由个人全额缴纳。

根据职工大病保险资金运行情况适时调整缴费标准，由市医疗保障行政部门、市财政部门另行制定。

第十六条各地根据本地财力状况落实国家公务员医疗补助和企事业单位职工补充医疗保险制度。

第十七条按照保障基本、统筹共济、公平适度、平衡过渡原则，全面建立我市职工医保门诊共济保障机制，完善职工医保个人账户制度，在国家、省整体制度设计的框架内，全市门诊共济保障政策规范统一，动态调整，具体办法按《黄冈市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》执行。

第四章个人账户管理

第十八条职工医保基金由个人账户和统筹基金构成。个人账户和统筹基金分开核算、互不挤占。

按统账结合模式参保缴费的单位或个人，建立个人账户；按单建统筹模式参保缴费的单位或个人，不建立个人账户。

第十九条个人账户配置：

（一）在职职工按本人缴费基数2%的比例按月记入；

（二）原国有企业破产改制终身免缴退休人员个人账户按月记入，配置办法为：全市2021年度退休人员月平均基本养老金×2.5%；

（三）已办理退休免缴费手续的退休职工个人账户按月记入，配置办法为：全市2021年度退休人员月平均基本养老金×统账结合系数×2.5%（统账结合系数计算方法为医疗保险缴费明细中双统月数/180个月，四舍五入保留两位小数，大于1的取值为1）。

第二十条个人账户的本金和利息为职工个人所有，原则上不得提取现金，可以结转使用和依法继承。

对于出国、出境定居的参保职工个人账户余额经本人申请可支付给本人；参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人继承。

第二十一条对已办理退休免缴费手续的退休人员，实行年度个人生存状况登记备案。公安机关应当按照《社会保险法》等有关规定，及时向医疗保险经办机构通报个人死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。未按规定及时登记备案的，暂停个人账户资金的划入，待补充登记备案后，恢复个人账户记入。

第二十二条个人账户的使用范围：个人账户用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于本人参加职工大病保险、长期护理保险、商业健康保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大病保险、长期护理保险、商业健康保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第五章住院待遇

第二十三条参保人员发生的符合职工医保规定，且在起付线以上、职工医保支付限额以下的住院医疗费用，纳入职工医保统筹基金支付范围。

第二十四条住院待遇：

（一）职工医保统筹基金在一个保险年度内住院起付线标准：一级及以下医疗机构起付线为300元；二级医疗机构住院起付线为500元；三级医疗机构住院起付线为700元。退休后办理异地居住证异地就医、本地医疗技术所限经批准转外治疗、出差在外突发疾病需要异地就医的，按就医的医疗机构级别执行起付线标准，其他在统筹区外住院的起付线为1500元。

在一个保险年度内，参保患者15日内再次住院的，不设起付线，从低级别医疗机构转往高级别医疗机构的须按高级别医疗机构起付线标准补足金额。恶性肿瘤放化疗和晚期治疗、肾功能衰竭透析期和器官移植抗排异期治疗只收一次起付线金额。

（二）职工医保及职工大病保险在一个保险年度内合并计算，最高支付限额为70万元。其中职工医保最高支付限额为15万元、职工大病保险最高支付限额为55万元。一个保险年度内，参保职工发生的医疗费用按职工医保政策报销后政策范围内个人自付累计超过3000元以上部分，纳入职工大病保险保障范围，由职工大病保险按90%给予赔付，直至最高支付限额70万元。新参保人员按实际缴费月份相应计算年度最高支付限额。

（三）参保人员医疗费用的报销项目严格按《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》执行。超出目录范围和限价的医疗费用，统筹基金不予支付。

（四）起付标准以上至最高限额以下的政策范围内医疗费用统筹基金报销规定如下：

乙类用药、特殊诊疗项目和特殊检查首先自付10%，黄冈市统筹区内住院医用耗材首先自付10%，黄冈市统筹区外住院医用耗材首先自付20%。

一级和按一级医疗机构收费标准收费的医疗机构按96%的比例报销，二级医疗机构按93%的比例报销，三级医疗机构按90%的比例报销。退休人员在上述规定的各级医疗机构报销比例上调2%。

第二十五条参保患者因病确需转诊转院，需经当地二级及以上协议医疗机构提出转诊转院建议，报当地医疗保障经办机构批准。因急诊等特殊原因未办理医疗保险入院手续的，在入院3个工作日内补办。

经批准转诊转院到统筹区外的协议医疗机构，结算时政策内费用首先自付10%，没有在协议医疗机构即时结算、转到非协议医疗机构的或未经批准自行转院的首先自付20%，再按第二十四条规定结算。

第二十六条参保人员外出或退休人员异地居住期间发生疾病需在统筹区外异地就医住院的，需在入院后3个工作日内报告参保地医疗保障经办机构备案，出院时在医疗机构实行异地联网即时结算医疗费用；在未开通异地联网结算平台的医疗机构结算的，出院时由患者先行垫付后再按规定报销。

第二十七条参加职工医保的灵活就业人员，参保期间发生的生育医疗费用按基本医疗保险制度执行。参保职工按规定享受生育保险待遇，正常分娩（顺产）支付限额为2800元、剖宫产（难产）支付限额为3900元，其他生育保险待遇支付标准按市医疗保障行政部门制订的现行政策执行。

第二十八条参保职工要坚持诚实守信原则，对申请职工医保待遇的真实性负责。参保职工如果发生意外伤害的，要在3个工作日内报告参保地承保意外伤害保险的商业保险公司。商业保险公司应当及时调查，属于职工医保统筹基金支付范围的，应当按规定及时结算。因参保职工个人原因造成无法认定的，不享受职工医保统筹基金支付待遇。医疗保障经办机构应加强对意外伤害保险业务的监管，对赔付有争议的提交同级医疗保障行政部门依法依规裁决。

第六章就医管理

第二十九条参保人员凭本人医保电子凭证或医保卡自主选择协议医药机构就医、购药。参保人员在协议医药机构就诊或购药时，使用本人医保电子凭证或医保卡即时结算，并直接支付按政策属个人自付(费)部分。

第三十条医疗保障经办机构每年应与协议医药机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，建立协议医药机构信用等级制度和医保医生处方制度，引导协议医药机构规范内部管理，保障参保职工的合法待遇。支持并规范“互联网+医疗”等新服务模式发展，将符合条件的“互联网”医药机构纳入医保协议管理范围。推进DIP医保支付方式改革，医疗保障经办机构采取总额预算、定额结算、单病种付费、项目付费等相结合的复合付费方式与协议医药机构结算。

协议医药机构必须执行国家、省、市有关诊疗技术规范、医疗服务项目收费标准、药品价格、带量采购等相关政策规定，严格履行服务协议，自觉接受医疗保障及相关部门的监督检查。

第七章基金管理

第三十一条下列医疗费用不纳入职工医保统筹基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检等；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可临时调整。

第三十二条建立全市职工医保风险调剂金，由各地上缴至市级医疗保险财政专户，风险调剂金按当年征缴收入预算数的5%提取，调剂金累计结余达到当年收入预算数的20%后暂停提取。

风险调剂金专项用于弥补基本医保统筹基金的缺口。风险调剂金当年的结余结转下年继续使用。风险调剂金不足时，由同级财政予以补足。

第三十三条建立基本医保基金预决算制度。职工医保（含生育保险）基金预决算草案由各县（市、区）医疗保障经办机构编制，同级医疗保障行政部门进行审核汇总。基金收入预决算草案，由医疗保障经办机构会同税务部门共同编制。各县（市、区）医疗保障行政部门、税务部门审核后的职工医保基金预决算草案分别报送同级财政部门审核并汇总编制，再由财政部门会同相关部门联合报本级人民政府审定后报送本级人大。

第三十四条职工医保基金实行“收支两条线”管理，市级统收统支、风险各级分担，专款专用，单独建账，独立核算，具体办法由市医疗保障行政部门会同市财政部门制定。

第三十五条建立职工医保基金风险预警和防控制度。医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。财政部门应当建立健全财政专户风险管理制度，定期向社会公告管理、存储结构、收益等情况，接受社会监督。当基金当期结余率低于5%或高于15%时，各级医疗保障行政部门应会同同级财政部门提出基金预警应对措施，报同级人民政府备案，同时报市医疗保障行政部门和市财政部门审核后，经市人民政府批准后实施。

第三十六条各级医疗保障行政部门应建立职工医保基金监督机制，对基金的收支、管理情况进行监督检查，对存在的问题依法处理或提请处理并向社会公布，接受社会监督。

财政、审计部门应当按照各自职责，对职工医保基金的收支、管理情况实施监督。

第八章法律责任

第三十七条各级医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、协议医药机构及其工作人员，违反本办法有关规定的，分别由有关部门依法处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十八条协议医药机构及其医务人员应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的原则为参保职工提供医疗服务。不履行职工医保相关协议或者履行协议不符合约定的，依法承担相应的法律责任。

第三十九条医疗保障经办机构要切实履行对协议医药机构的监管职责，严格按协议约定处理违规行为，对涉嫌违法的，应及时报告同级医疗保障行政部门。医疗保障行政部门对经办机构报告的涉嫌违法行为，应迅速调查处理。对涉及其他部门职责的，提请相关部门依法处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第九章附则

第四十条建立以基本医疗保险为主体，补充医疗保险、国家公务员医疗补助和门诊共济制度相结合的多层次医疗保障体系。根据经济社会发展、职工医疗消费水平和基金的收支状况，市医疗保障行政部门会同市财政部门提出政策调整意见，按规定程序报批后执行。未调整以前，下一年度继续执行上一年度的政策。

在确保基金安全和有效监管的前提下，积极探索委托具有资质的商业保险机构经办有关医疗保险社会服务项目，防范和化解统筹基金运行风险。

第四十一条医保部门的人员、事业经费和开展日常业务所须的专项经费，按规定列入同级财政全额预算，不得从医保基金中列支。

第四十二条本办法自2023年1月1日起施行，有效期3年，《黄冈市职工基本医疗保险办法》（黄政发〔2018〕1号）同时废止。执行中的具体问题，由市医疗保障行政部门负责解释。国家法律法规有规定的，从其规定；本市原有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

来源：黄冈市医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-30

关于印发《黄冈市职工基本医疗保险实施办法》的通知

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