临沂市 关于优化调整有关政策提高居民医保住院待遇保障水平的通知（2022年）
临医保发〔2022〕29号
各县区医疗保障局，局机关各科室、各直属单位，市直定点医疗机构：
为贯彻落实健康中国行动战略，让人民群众共享医疗保障制度改革发展成果，不断巩固提高居民医保政策范围内住院待遇保障水平，根据《国家医保局、财政部、国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号）等有关文件要求和临沂实际，经市政府同意并向省医保局备案，现将优化调整居民医保住院待遇保障有关政策规定通知如下：
一、综合提高居民医保住院待遇保障水平
（一）居民基本医保住院待遇。参保居民在市内一、二、三级定点医疗机构的首次住院起付线分别调减为200元、400元、800元，第二次及以后住院的起付线实行减半，分别为100元、200元、400元（其中，恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析患者在市内同一定点医疗机构第二次及以后住院无起付线）。市内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级、二级、三级定点医疗机构政策范围内住院起付线以上的报销比例分别统一为90%、85%、72%、60%，其中政策范围内住院治疗使用中药饮片费用的报销比例分别提高至95%、90%、80%、65%。年度最高支付限额为每人15万元。
（二）住院生育医疗费用待遇。合理提高居民医保住院生育医疗保障水平，减轻生育医疗费用负担，积极支持三孩生育政策。参保孕产妇符合生育政策的生育医疗费用实行医保限额支付，顺产和剖宫产的医保支付限额分别提高到1500元、2000元。政策范围内住院费用低于限额标准的，按政策范围内住院费用实际发生额予以医保支付；高于限额标准的，按限额标准予以医保支付。
（三）居民意外伤害医疗费用待遇。参保居民无第三方责任的外伤住院发生的政策范围内住院医疗费用，按照有关政策规定和定点医疗机构医保结算等级及相应待遇标准予以医保支付。取消居民意外伤害先自付比例40%和最高支付限额5万元的规定。
二、统一降低居民医保药品、医用耗材和医疗服务项目个人先自付比例
居民医保的医保目录药品、医用耗材和医疗服务项目个人先自付比例与职工医保的保持一致。国家医保目录内乙类药品的个人先自付比例统一调整为15%，其中集采中选乙类药品的个人先自付比例统一调整为5%。
高值医用耗材不再区分进口与国产，集中采购中选耗材不设个人先自付比例，集中采购未中选耗材的为20%，其他耗材为10%。功能性敷料限价200元，取消其他医用耗材的单独支付限额。
医疗服务项目中居民医保原规定个人先自付比例为25%、50%的，分别调整为0或5%、10%；居民医保原规定不予支付但职工医保支付的项目，统一纳入居民医保支付范围，其个人先自付比例与职工医保的保持一致。其中，细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗项目不再纳入居民医保和职工医保支付范围。
三、多措并举，规范管理，确保医保基金安全平稳运行
（一）深入实施全民参保扩面计划。落实居民医保个人缴费标准和人均财政补助标准，以及医疗救助对象分类资助参保政策，确保足额缴费、人费对应。加强居民参保政策宣传，以所辖县区户籍人口和外地户籍长期居住人员信息为基础，协调相关部门加强人员信息比对和数据共享，精准锁定未参保人群，有针对性地加强新生儿、在校学生和困难群体等人群的参保登记缴费服务，引导主动参保、连续参保，实现全民参保、应保尽保。
（二）加强基金预算管理和运行监测分析。按要求做好基金预算绩效管理工作，完善医保基金收支预算管理和医保总额控制，定期开展医保基金运行情况分析，加强异常情况监测与风险评估预警，严格控制定点医疗机构医疗费用不合理增长，切实防范和化解基金运行风险，确保医保基金收支平衡、稳健运行。
（三）持续加大基金监管和稽核力度。强化日常监管，实施“双随机、一公开”监管，严厉打击欺诈骗保行为，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为的打击力度，重点整治“假病人、假病情、假票据”，防止医保基金“跑冒滴漏”，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。
（四）强化医保协议管理和年度绩效考核。各定点医疗机构要以DRG付费为抓手，加强临床路径管理，规范诊疗服务行为，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的药品、耗材和诊疗项目，优先选用基本医保目录内甲类管理药品、耗材和医疗服务项目，优先选用集中带量采购中选药品和耗材，并将定点医疗机构配备使用甲类药品和集采中选药品情况，以及居民住院增长率、次均住院费用增长率、医保目录外费用占比等重点指标与定点医疗机构绩效考核和医保基金拨付挂钩。
（五）实现“一站式”联网结算与理赔服务。加快推进医保信息系统与定制型商业医疗保险（临沂保）的系统对接，参保患者在市域内定点医疗机构出院结算时，实现基本医保、大病保险、医疗救助与“临沂保”的一站式办理、一单制结算，切实解决参保群众看病垫资、理赔跑腿等问题，不断提升群众体验感幸福感和满意度。
本通知自2022年9月1日起执行（以出院时间为准）。以前文件规定与本通知不一致的，按本通知为准；如上级出台新的文件规定，再从其规定。
临沂市医疗保障局
2022年8月31日
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来源：临沂市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-31