兰州市医疗保障参保人信用管理实施细则（暂行）

第一条为推进我市医疗保障信用体系建设工作，提升医保基金监管能力和水平，营造诚实、自律、守信、互信的医保信用环境，根据《兰州市医疗保障信用管理暂行办法》，结合工作实际，制定本细则。

第二条本细则所称参保人，是指在兰州市行政区域内参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员。

第三条市医疗保障局依据《兰州市医疗保障参保人信用评价指标体系及评分标准》（见附件），负责信用评价的实施工作，可以委托第三方机构具体实施。

市、县区医疗保障经办机构按照“分级、属地”原则，负责建立属地参保人的信用档案，管理相关信息的采集、录入、审核、修订等，并根据评价结果采取奖惩措施。信用档案的内容包括参保人基本信息、信用承诺信息、违法违规信息、信用评价信息、信用申诉信息、信用修复信息及其他需要纳入的信息。

第四条参保人应树立自律意识，积极学习医保政策，自觉规范医保基金使用行为。

第五条参保人信用评价实行百分制，将评价结果划分为四个等级：

（一）信用优秀（A级），评分在90分及以上的；

（二）信用一般（B级），评分在70分及以上但不足90分；

（三）信用关注（C级），评分在60分及以上但不足70分；

（四）信用异常（D级），评分在60分以下。

第六条市、县区医疗保障局对参保人进行定期评价。以一个评价年度为一个信用周期，基准分为100分，周期内积分累加计算。在一个信用周期内，将根据其信用信息的变动，动态跟踪及时调整信用等级。

第七条信用档案的信息应完整准确。市、县区医疗保障部门在以下情况发生之时应及时更新信用档案：

1.信用信息通过认定审核后；

2.信用申诉信息及信用修复信息发生变动后；

3.信用评分调整后；

第九条市、县区医疗保障局应利用微博、微信、网站平台、手机APP等向参保人提供信用等级查询渠道。

第十条参保人信用档案的信息原则上不向社会公开，法律法规另有规定的，从其规定。

第十一条市、县区医疗保障局根据信用评价结果，采取守信激励、失信惩戒措施，对参保人实施分级管理，规范医保基金使用行为。

第十二条对信用优秀（A级）参保人，医疗保障部门应当采取下列方式激励：

（一）可优先享受“容缺受理”“绿色通道”等便捷的医保业务经办服务；

（二）支持定点医药机构为其提供就医购药“绿色通道”、入院出院手续“容缺受理”、先就医后付费、免押金使用轮椅等医疗设施等便捷服务；

（三）连续保持信用优秀（A级）3年及以上的参保人，认定“医疗保障守信主体”，在市、县区医疗保障局门户网站进行公示表彰宣传，依法依规纳入医疗保障领域守信联合激励对象名单，推送至全国信用信息共享平台（兰州）。

第十三条对信用一般（B级）参保人，医疗保障部门应当采取下列方式激励：

（一）提醒其主动参与关于医保政策、医保基金监管的宣传活动等，增强其履约意识。

第十四条对信用关注（C级）参保人，医疗保障部门应当采取下列方式惩戒：

（一）要求其主动参与关于医保政策、医保基金监管的宣传活动等，增强其履约意识。

第十五条对信用异常（D级）参保人，医疗保障部门应当采取下列方式惩戒：

（一）市、县区医疗保障部门约谈参保人，认定“医疗保障一般失信主体”，并对其就医购药行为实施重点监控。

（二）视参保人失信情节的严重性，经市医疗保障局会议审议后，认定“医疗保障严重失信主体”，依法依规纳入医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，推送至全国信用信息共享平台（兰州）。

第十六条本细则由兰州市医疗保障局负责解释。

第十七条本细则自发布之日起实施。