内蒙古 关于做好自治区本级普通门诊统筹经办服务工作有关事宜的通知
内医保险办发〔2022〕19号
自治区本级参保单位，定点医药机构：
为确保自治区本级职工基本医疗保险普通门诊统筹政策落地见效，根据《关于印发<内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则>的通知》（内医保发〔2022〕14号）及《关于做好全区职工基本医疗保险普通门诊统筹定点医药机构申报管理工作的通知》（内医保险办发〔2022〕16号），现将有关事宜通知如下。
一、待遇保障
（一）自2022年10月1日起，自治区本级参保人员在普通门诊统筹定点医药机构就医购药时，符合医保政策范围内的医药费用，纳入普通门诊统筹保障范围。
（二）一个年度内个人账户资金和现金累计支付超过1000元以上的医药费用，由统筹基金按比例支付，三级定点医疗机构支付比例在职职工60%、退休人员65%，二级及以下定点医疗机构支付比例在职职工80%、退休人员85%，定点零售药店支付比例在职职工60%、退休人员70%。年度最高支付限额，在职职工为5000元、退休人员为6000元。个人账户家庭成员共济使用部分不计入门诊统筹起付标准。
（三）普通门诊统筹费用实行即时结算，参保人员在普通门诊统筹定点医药机构就医购药时，应使用医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证进行结算。
（四）区内异地就诊人员和已备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员，在异地定点医药机构发生符合规定的普通门诊统筹费用，使用医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证直接结算；无法直接结算的，先由个人现金垫付，后期持相关票据及费用明细到自治区政务服务大厅窗口办理报销。
（五）参保人员在定点零售药店购买处方药时，需凭定点医疗机构开具的处方，根据病情需要，最多可购3个月药量。
（六）呼铁局和集通公司铁路沿线参保人员，可在铁路沿线门诊特殊慢性病定点医药机构享受普通门诊统筹待遇。
二、定点申报
（一）定点范围
普通门诊统筹政策启动后，将自治区本级一级及以上定点医疗机构及2022年8月31日前已纳入“双通道”和门诊特殊慢性病管理的定点医药机构，直接纳入普通门诊统筹定点范围，设3个月过渡期。过渡期结束后，不符合验收标准的予以退出。
不在上述范围的定点医药机构，可自愿申请，符合验收标准的即可纳入。
（二）验收标准
同时符合下列条件的，可纳入普通门诊统筹定点范围：
1.严格按照《内蒙古自治区医疗保障平台核心业务区骨干网络安全接入方案》《内蒙古自治区医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》《内蒙古自治区医疗保障局关于进一步深化医保信息平台便民服务应用的通知》要求，使用专线或VPDN等方式以直连方式接入国家统一医保信息平台并完成全量接口改造工作，实现医保电子凭证全流程应用和电子处方流转，实时上传医保结算数据并接入智能监控系统。
2.启用医保智能监管进销存管理模块，建立完整的药品及医用耗材“进销存”台账，所有药品及医用耗材购进、销售明细均应如实录入“进销存”管理信息系统。
3.建立药品及医用耗材配送登记管理制度，包括配送方式、配送清单、配送凭证、配送时间等内容，确保可查询、可追溯。
4.应配备24小时视频监控。
5.配备电子可追溯系统，对使用和销售的药品均实现电子可追溯。
三、工作要求
（一）各参保单位要做好政策宣传工作，营造良好的舆论氛围，提高参保人员的政策知晓度，确保参保人员及时享受相关待遇。
（二）各普通门诊统筹定点医药机构要按照《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》和服务协议规定，制定普通门诊统服务管理制度，规范服务行为，切实为参保人员提供优质服务。
附件：自治区本级普通门诊统筹定点医药机构名单
内蒙古自治区医疗保险服务中心
2022年9月23日
附件下载：
来源：内蒙古自治区医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-23