河北省 关于调整省本级基本医疗保险门诊特殊疾病有关政策的通知

冀医保规〔2020〕9号

省本级医疗保险各参保单位、相关定点医疗机构：

为进一步深化“放管服”改革，优化省本级基本医疗保险门诊特殊疾病（以下简称“门特”）医疗保障政策，经研究，决定将原河北省医疗保险事业管理局印发的《关于完善省本级基本医疗保险门诊特殊疾病医保政策及调整医疗费用结算方式等事宜的通知》（冀医保〔2018〕38号，以下简称38号文件）有关政策予以调整。现将相关事宜通知如下：

一、调整省本级“门特”药品和诊疗项目目录

定点医疗机构为患者开具符合门诊特殊疾病临床诊疗规范的药品和诊疗项目，必须严格按照《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》药品“备注”说明，及《河北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》等相关政策规定执行。省本级基本医疗保险“门特”住院可支付、同时也适宜门诊治疗的药品和诊疗项目属于省本级基本医疗保险门诊特殊疾病药品和诊疗项目范围。

二、规范待遇标准及结算方式

省本级基本医疗保险门诊特殊疾病中：4种执行住院待遇政策，1种执行单病种管理政策。即：恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗、靶向药品治疗，器官移植术后门诊抗排异治疗，血友病门诊治疗，动脉型肺动脉高压门诊治疗均执行住院待遇政策；肾功能不全门诊血液透析治疗、腹膜透析治疗，执行单病种定额、限额管理政策。

（一）住院待遇政策。取得4种省本级基本医疗保险门诊特殊疾病（①恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗、靶向药品治疗②器官移植术后门诊抗排异治疗③血友病门诊治疗④动脉型肺动脉高压门诊治疗）资格的参保人员，在省本级医保“门特”定点医疗机构治疗，门诊发生的特殊病种医疗费执行住院待遇政策，即一个年度按一个住院人次计算起付线，超过起付线后，医保统筹基金分段按比例支付。

取得上述4种省本级基本医疗保险“门特”资格的参保人员在本地就医的，在省本级医保“门特”定点医疗机构之外的省本级医保定点医疗机构治疗，门诊发生的特殊病种医疗费不执行住院政策待遇，执行与其参保险种对应的省本级基本医疗保险普通门诊待遇政策。

取得上述4种省本级基本医疗保险“门特”资格的参保人员在异地就医的，按相关规定异地就医网上备案后，可选择异地的当地二级及以上医保定点医疗机构作为诊疗服务医疗机构就医，门诊发生的特殊病种医疗费执行省本级医保“门特”住院待遇政策；在异地非医保定点，或在异地医保定点但非二级及以上医疗机构就医的，门诊发生的特殊病种医疗费不执行省本级医保“门特”住院政策待遇。

（二）单病种管理政策。肾功能不全门诊血液透析治疗、腹膜透析治疗执行单病种管理，实行定额、限额结算。

1.血液透析（包括血液透析、血液透析滤过和血液灌流）

（1）定额结算。血液透析时必用的材料及治疗费用，定额标准依据医疗机构级别确定：三级医疗机构460元/次，二级医疗机构430元/次；血液透析滤过和血液灌流费用，定额标准800元/次，每人每月最多支付各两次。血液透析、血液透析滤过和血液灌流的定额费用，全部由统筹基金支付。

（2）限额结算。透析期间发生的与透析相关的化验、检查及药品费用，限额标准为每人每月2000元，由参保人员和统筹基金按比例支付：三级医疗机构，0-1000元，统筹基金支付80%，个人自付20%；1001-2000元，统筹基金支付60%，个人支付40%；2000元以上部分，个人自费。二级医疗机构，0-2000元统筹基金支付80%，个人自付20%；2000元以上部分，个人自费。

2.腹膜透析

（1）定额结算。腹膜透析时必用的透析液、碘伏帽发生的费用，定额标准32.1元/次，每日不超过四次。费用由统筹基金支付。

（2）限额结算。腹膜透析期间发生的与透析相关的药品、化验、检查费用，按血液透析规定的限额结算办法结算。

（三）结算方式。取得省本级基本医疗保险“门特”资格的参保人员，在省本级医保“门特”定点医疗机构就医实行直接结算。需医保统筹基金负担的费用先由医疗机构记账，省本级医保经办部门按规定对医疗机构定期结算；需个人负担的费用由个人账户或现金支付。

取得省本级医疗保险“门特”资格的异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作的参保人员，按相关规定异地就医备案后选择异地二级及以上医保定点医疗机构就医，住院发生的特殊病种医疗费可直接结算；门诊发生的特殊病种现金医疗费，由参保单位医保专管员携相关资料到省本级医保经办部门按规定审核报销。

三、相关要求

（一）本通知适用于取得省本级基本医疗保险“门特”资格的参保人员。参保人员取得“门特”资格后，每一种门诊特殊疾病可选择一家省本级定点医疗机构，作为参保人员门诊治疗该疾病的定点医疗机构。

（二）定点医疗机构要坚持因病施治原则，选择适合门诊治疗的药品和诊疗方式规范用药、合理治疗、合理检查。对靶向药品，要真实记录病情，严格按照规定的特药适应症使用靶向药品。

（三）各相关定点医疗机构要按本通知要求认真做好组织实施工作，及时调整信息系统，规范诊疗服务行为，做好政策宣传解释工作，为参保人员提供优质服务。省医疗保障局将参保人员诊疗信息纳入医保监控范围，对违规情况进行通报并按协议管理办法处理。

四、执行时间

本通知自2021年1月1日起执行，原河北省医疗保险事业管理局印发的《关于完善省本级基本医疗保险门诊特殊疾病医保政策及调整医疗费用结算方式等事宜的通知》（冀医保〔2018〕38号）同时废止。

河北省医疗保障局

2020年12月28日

来源：河北省医疗保障局
发布：2020-12-28