关于印发《太原市医疗保障定点医药机构监管考核操作规程（试行）》的通知
并医险中心字〔2020〕71号
各县（市、区）医疗保险经办机构、西山焦煤集团社保局、各定点医药机构、中心各有关科室：
《太原市医疗保障定点医药机构监管考核操作规程（试行）》经太原市医疗保险管理服务中心研究制定，报市医疗保障局局务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。
太原市医疗保险管理服务中心
2020年5月20日
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太原市医疗保障定点医药机构监管考核操作规程（试行）
第一章 总 则
第一条 目的意义
为贯彻落实习近平总书记在十九届中纪委四次全体会议上关于“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”的重要指示精神，加强经办机构内控制度建设，规范定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）监管考核操作流程和相关标准，建立和强化长效监管考核机制，防止欺诈骗保，维护医保基金安全。依据《太原市医疗保障定点医药机构监管考核办法（试行）》（并医保发〔2019〕31号），结合工作实际，特制定本操作规程。
第二条 遵循原则
本规程参照行政执法规定、按照“规范化、标准化、制度化和法制化”、“双随机一公开”和“谁结算谁监管”责任主体的原则，做到监管考核有依据、监管行为有规范、监管评价有标准、监管岗位有制约、监管过程有记录、申诉纠错有途径、处理决定有审核。
第三条 适用范围
本规程适用于取得太原市基本医疗保险定点医药机构资格并与医疗保险经办机构（以下简称医保中心）签订服务协议的定点医药机构；定点医疗机构包括各级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所、卫生所、 村卫生室、高校医疗机构、养老机构内设医疗机构等提供医疗保险门诊、住院服务的医疗机构。
适用于日常、专项、年中和年度监管考核工作。
第四条 组织机构与职责
（一）监管考核工作在市医保局监管考核领导组的统一领导
下，市医保局基金监管科的具体指导下进行。
（二）市医保中心成立日常监管考核领导组（以下简称领导组）：
组 长：中心主任
副组长：中心班子成员
成 员：办公室、智能监控室、监督一、二科、药店社区科、离休科、审计科、医疗管理科、结算科和居民一、二科负责人。
领导组统筹协调组织监管考核工作，重大问题集体研究。
领导组下设日常监管考核办公室（以下简称考核办），考核办设在智能监控室（以下简称监控室），负责监管考核的日常工作。考核办主任由监控室负责人兼任。
考核办建立日常监管考核台账，制定工作制度，做好上传下达组织协调工作。主要职责：一是协调督促相关科室及时完成投诉举报落实工作；二是根据医保日常运行情况组织相关部门制定《专项检查》工作方案，报领导组批准后实施；三是按时制定《年中考核》工作方案，报市医保局监管考核领导组批准后实施。四是定期举行日常监管考核工作专题会议，讨论研究日常监管考核中遇到的重大、疑难问题；五是及时记录统计分析日常监管考核检查情况，根据定点医药机构违约、违规、违法情况，按规定及时向领导组报告。
第五条 建立监管考核工作库
市医保中心按照市政府《关于全面推进“双随机、一公开”监管工作方案》（并政办综〔2019〕37 号）要求，建立监管考核对象名录、监管考核人员名录工作库（以下简称两库）。
（一） 监管考核对象名录库
凡当年度取得太原市医保定点医药机构资格并与市医保中心签订医保管理服务协议的定点医药机构，均列入监管考核对象名录库。
（二） 监管考核人员名录库
1、工作人员名录库：
（1）凡具有执法资格的医保中心工作人员全部列入监管考核工作人员名录库。
（2）第三方服务工作人员名录库：
凡政府购买的审计、会计、保险、信息、法务和公共评估等第三方服务工作人员，同时纳入监管考核工作人员名录库。
2、考核专家名录库：凡符合下列入库条件，通过考核办入库培训并审核通过的人员，可列入考核专家名录库。考核办负责考核专家的入库审核、出库评价和日常管理。考核专家库分医保初审和医疗复审专家库：
（1）医保初审专家库：
一是具有医保、或医保相近的医学、护理学、药学、财务和物价等专业特长；
二是填写《申请/推荐表》，经所在单位同意或用人科室推荐，本人愿意为医保监管考核工作服务；
三是掌握一定的医疗保险政策知识，监管考核入库培训合格；
四是签订监管考核保密承诺书，遵守监管考核工作纪律。
（2）医疗复审专家库：
一是填写《申请/推荐表》，经所在单位或用人科室或专业协会推荐，愿意为医保监管考核工作服务，且有副高级以上职称的医疗专业协会常委以上的学科带头人、临床医疗专家。
二是市医保中心具有医学专业背景的中级职称以上工作人员。
三是入选市医保局医疗专家库的人员。
市医保中心在日常监管考核工作中，要按照“双随机、一公开”、“一回避”的原则，公开公正的从“两库”中随机抽取监管考核对象和考核人员。
第六条 考核工作人员职责
考核工作人员要恪尽职守，敢于担当，善于作为，遵守工作纪律，保持清廉的工作作风，坚决打击欺诈骗保，维护参保人员权益和基金安全。
根据与定点医药机构签订的医保管理服务协议实施日常检查、专项检查和年中考核等医保日常监管考核工作，对定点医药机构遵守医疗保障法律法规及政策、执行医疗保障服务协议等情况进行监管。
依法询问与调查事项有关的单位和个人，调阅记录（病历）、录音、录像、照相、复制与基本医疗保险基金收支、管理相关的资料；对可能被转移、隐匿或者灭失的资料采取予以封存等方法，并收集有关情况和材料。对查实的违规行为按协议约定进行处理。需要行政处置或涉嫌犯罪的上报医保局。
第七条 考核专家职责
考核专家要认真履行职责，运用医保政策、医保目录、医护规范、用药原则、收费标准、医保管理服务协议和自己的专业特长等，通过审核认定与基本医疗保险基金收支、管理相关的病历等资料，必要时进行现场复核、医保大数据分析等，对考核对象执行医保政策和医保协议情况，特别是医疗行为进行规范性、合理性审核，提出专家意见和建议。防止过度医疗，杜绝欺诈骗保，减少基金不合理支出。
第二章 日常考核
第八条 受市医保局委托，市医保中心对基本医疗保险定点医药机构进行医保日常监管考核（以下简称日常考核）。
日常考核主要以日常检查（含投诉举报核查）、专项检查和年中考核三种方式进行。包括远程电子监控、医保智能审核、医保医师管理、参保人员就医管理、病历抽查和专家评审等。并按照太原市医疗保障定点医药机构监管考核办法（试行）》（并医保发〔2019〕31号）附件1-3考核评分标准，对各定点医药机构的日常监管情况进行考核打分。
与医保中心签订补充医疗保险服务协议的商业保险公司，被购买的第三方服务机构，按协议约定协助医保中心开展日常监管考核工作。
第九条 日常检查
医保中心根据实际情况确定检查频次和检查程序，原则上每家医疗机构每年至少进行 2 次实地检查。
检查流程：医保中心接上级督办件（办公室---→监控室）、各相关科室自行发现（填写日常监管协查表）、投诉举报需要进一步复核的（各科室---→监控室）、考核对象自行发现的医保违规问题（自查报告）---→监控室（登记台账、收集第一手证据、大数据比对、甄别真伪、发出实地核查网上请求，应包括项目、内容、时间等）---→（A）监督一、二科，药店社区科、离休科（以下简称检查科室）具体进行核查---→核查结束后在三到五个工作日内形成处理建议---→经分管主任审核后---→返回监控室---→向考核对象发放《定点医药机构监督检查情况通知单》，督促定点医药机构及时整改---→发出书面《通知单》五个工作日内：
（1）未收到考核对象申诉材料---→（B）监控室起草处理文件报中心主任批准---→下发文件并转至相关科室执行---→监控室通过后台监控落实情况并核销事件。
（2）收到考核对象申诉材料（新证据等）---→监控室发回初审检查科室组织不同的医保初审专家进行复审---→（A）---→（1）循环；
（3）仍有异议的---→监控室提请审计科组织医疗复审专家进行再审---→形成审计处理建议---→分管主任审核后---→返回监控室---→直接进入（B）循环。
监控室根据违规事件性质、发生频次及时反馈领导组和相应管理科室，必要时召开考核专题会议，进一步组织开展专项检查或提请修改协议或完善政策，所有资料留存入档备查。
第十条 专项检查
根据医保智能监控指标异常情况、医疗管理、费用结算等发现的集中问题或接到上级部门的指示，按照日常监管考核领导组的安排部署，由考核办统一制定《专项检查方案》，报市医保局基金监管考核领导组批准后，开展专项行动，进行重点检查。视工作需要，可进行定点医药机构自查，或采用现场检查、专家审核等方式进行。原则上每年不少于 4 次（包括网络远程监控、定期智能监控疑似问题汇总及病历复核或实地检查等）。
检查流程：监控室根据《专项检查方案》发送网上实地核查需求---→（A）四个检查科室，按照《方案》开展监督检查---→核查结束后在五到十个工作日内形成处理建议---→经分管主任审核后----→返回监控室---→向考核对象发放《定点医药机构监督检查情况通知单》，督促定点医药机构及时整改---→发出书面《通知单》五个工作日内：
（1）未收到考核对象申诉材料----（B）监控室起草处理文件报中心主任批准----→下发文件并转至相关科室执行---→监控室通过后台监控落实情况。
（2）收到考核对象申诉材料（新证据等）---→监控室发回初审检查科室组织不同的医保初审专家进行复审---→（A）--→（1）循环；
（3）仍有异议的---→监控室提请审计科组织医疗复审专家进行再审---→形成审计处理建议---→分管主任审核后---→返回监控室---→直接进入（B）循环。
监控室将专项检查情况及时总结反馈给领导组和相应管理科室，必要时召开考核专题会议，提请修改协议或完善政策，所有资料留存入档备查。
第十一条 年中考核
年中考核是指医保运行半年，由市医保中心组织实施的监管考核；按照日常监管考核领导组安排部署，由市医保中心考核办组织相关部门制定《年中考核方案》，报市医保局监管考核领导组批准后进行。年中考核时间从每年7月1日开始，9月底前结束。
按照《年中考核方案》逐一开展工作。在考核办的组织监督下，按照“双随机、一公开”原则，从考核专家库中抽取病历审核医保初审专家。病历审核由监督一、二科负责；从考核对象半年出院患者病历中，按照考核方案要求点面结合，随机抽取。抽取数量不超过半年出院病历的5%；根据工作量也可再缩小比例抽查，审核查实的违规费用，根据协议放大比例后拒付。指标考核由市医保中心监控室负责提取。
考核流程：考核办组织相关部门制定《年中考核方案》---→中心主任审核后---→报市医保局考核领导组批准---→相关人员培训---→在考核办组织监督下抽取病历审核专家---→检查科室随机抽取病历---→（A）医保专家审核认定病历---→各小组按照考核方案及时打出年中考核分---→按照考核进度分批报分管主任审核---→批量返回监控室---→发放《定点医药机构年中考核检查情况通知单》，督促定点医药机构及时整改---→发出书面《通知单》五个工作日内：
（1）未收到考核对象申诉材料---→（B）监控室起草处理文件分批报中心主任批准---→统一下发文件并转至相关科室执行---→监控室通过后台监控落实情况。
（2）收到考核对象申诉材料（新证据等）---→监控室发回检查科室/考核小组，组织不同的医保专家进行复审---→（A）---→（1）循环；
（3）仍有异议的---→监控室提请审计科组织医疗专家进行再审---→形成审计处理建议---→分管主任审核后---→返回监控室---→直接进入（B）循环。
监控室将年中考核情况及时总结反馈给领导组和相应管理科室，必要时召开考核专题会议，提请修改协议或完善政策，所有资料留存入档备查。
时间要求：每年9月10日前各小组完成年中考核任务，9月10日后智能监控室收集、汇总、统计年中考核情况，9月20日前将年中考核结果报考核领导组，经考核专题会议通过后，于9月底前上报市医保局。
第三章 年度考核
第十二条 年度考核按照市医保局制定的《年度考核方案》进行考核，由考核办牵头配合。
第十三条 年度考核包括日常考核（日常检查、专项检查和 年中考核）、年终考核和奖励分值三部分,即年度考核总分=日常考核得分*40 +年终考核得分*60 +奖励加分，实行百分制。
考核办要在考核年度次年2月15日前，将市医保中心对考核对象的日常考核得分汇总情况，报市医保局。
第十四条 市医保中心按照年度考核结果及时返还医保服务质量保证金，与年度考核合格的定点医药机构签订新的医保管理服务协议。
第十五条 年度考核得分在70分至60分（含60 分）的定点医药机构：市医保中心要暂停其医疗保险服务业务3个月进行整改；整改期满后，及时组织复查；
年度考核得分在60分以下的定点医药机构：市医保中心要解除医保管理服务协议，3年内不受理其医保定点医药机构资格评估申请。
考核结果纳入市医保诚信等级评价体系。
第四章 违约处理
第十六条 定点医药机构要严格执行《医保服务协议》，如发生违反协议约定的按以下原则进行处理。
日常检查（含投诉举报、网上监控）、专项检查中，发现的违约事项按《太原市医疗保障定点医药机构监管考核办法（试行）》（并医保发〔2019〕31号）附件1-3对应评分标准进行日常考核扣分，违约金按照协议约定处理；
年中考核中发现的违约事项，先按《太原市医疗保障定点医药机构监管考核办法（试行）》（并医保发〔2019〕31号）附件1-3对应评分标准进行违约事项条数和违约金/1000扣分，然后计算每份病历平均扣分，最后统一按照10份病历加权计算得出年中考核扣分；即：年中考核扣分=（病历违规事项条数扣分之和+违规金之和/1000）/抽取病历数*10。年中考核违约金按照考核方案进行计算，即年中考核扣款=违规统筹金比率（抽取病历违规统筹金之和/抽取病历统筹金之和）*上半年统筹金之和。
第十七条 市医保中心根据《太原市医疗保障定点医药机构监管考核办法（试行）》（并医保发〔2019〕31号）和定点医药机构医保服务协议，对违反服务协议的行为进行协议处理；涉嫌违反相关法律、法规、规章的，市医保中心要提请市医保局进行行政处罚或由市医保局移送司法机关依法追究法律责任。
第十八条 定点医药机构因违约等被暂停协议、解除协议的， 医保中心要提前 3 个工作日书面通知违约方（案情重大、紧急的情况除外），并上报医保行政部门备案。
第五章 附 则
第十九条 考核人员（考核专家）与考核对象在监管考核中发生争议时，除按照上述流程提供新的依据进行申诉重新审核外，遇到医保政策、目录内涵、医保价格、医药规范等存在争议时，还可向上级行政部门申请复议、向制定政策和出台规范的单位进行函询取证。
第二十条 监管考核要严格纪律，秉公办事，考核资料留存两年备查，不得随意更改监管考核结果，确保每次监督考核结果公开、公正、真实和客观。
第二十一条 国家和省市医疗保障基金监管和考核有新规定的，按照相关规定执行。
第二十二条 各县（市、区）医保中心、西山焦煤集团社保局要成立相应组织机构， 按照职责分工做好辖区内医疗保障日常监管考核工作。可参照本规程制定本辖区定点医药机构监管考核操作规程。市医保中心将按照国家、省、市医保局的基金监管要求，通过组织市级“飞行检查”、交叉检查等进行督促指导。
第二十三条 本规程自2020年7月1日起实施。此前规定与本办法有不一致的，按照本规程规定执行。
附件：
1、基本医疗保险定点医疗机构年度考核内容及评分标准（住院），详见《太原市医疗保障定点医药机构监管考核办法（试行）》（并医保发〔2019〕31号）；
2、基本医疗保险定点医疗机构年度考核内容及评分标准（门诊），详见《太原市医疗保障定点医药机构监管考核办法（试行）》（并医保发〔2019〕31号）；
3、基本医疗保险定点零售药店年度考核内容及评分标准，详见《太原市医疗保障定点医药机构监管考核办法（试行）》（并医保发〔2019〕31号）；
4、太原市医保监管考核专家申请/推荐表；
5、太原市基本医保监管考核人员保密承诺书；
6、太原市医保监管考核告知单；
7、太原市医保监管考核现场记录单；
8、太原市医保监管考核询问笔录；
9、太原市医保监管考核情况通知单；
10、太原市医保监管考核申诉表；
11、太原市医保日常检查协查表；
12、太原市医保监管考核处理建议书；
13、太原市医保管理服务协议暂停/解除通知书；
14、太原市医保监管考核检查用笺。
备注：监管考核用表以考核办及使用科室最后定稿为准。
附件下载：
来源：太原市医疗保障局/医保中心
发布：2020-05-20