江西省关于做好医疗机构中药制剂医保支付管理工作的通知

赣医保字〔2022〕31号

各设区市医疗保障局、相关定点医疗机构：

为进一步支持我省中医药传承创新发展，助力中医药强省战略和国家中医药综合改革示范区建设，更好满足人民群众中医药服务需求，保障参保群众健康，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》和《江西省人民政府办公厅转发省医保局关于医保支持中医药传承创新发展实施意见的通知》（赣府厅字〔2022〕73号）等法规政策，现就做好我省医疗机构中药制剂医保支付管理工作有关事项通知如下：

一、申报范围

（一）在药监部门注册或者备案并取得医疗机构制剂注册证或备案批件，同时在有效期内的医疗机构中药制剂。

（二）符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》等国家相关法规规定范围内的医疗机构中药制剂。

二、申报材料

医疗机构（含我省国家区域医疗中心，下同）需提交的申请材料包括：

（一）新增医疗机构中药制剂纳入基本医保支付范围申请表和申请报告；

（二）《医疗机构制剂许可证》《医疗机构制剂注册证》或备案批件复印件（原件备查）；

（三）医疗制剂收费项目批复件；

（四）医疗机构制剂成本测算表及相关佐证材料；

（五）医疗机构制剂药检报告和说明书；

（六）委托配制品种需提供委托配制合同和委托单位相应资质证明；

（七）申报项目所具备的经济性材料：经济性自评报告、临床应用情况、治疗效果、费用情况等；近3年使用人次、总费用、次均费用及幅度变化情况，预计3年内使用人次、总费用、次均费用的变化趋势；近3年的采购和使用数量等相关数据材料。

三、申报流程

申请纳入医保支付范围的医疗机构中药制剂，由定点医疗机构向医疗保障部门申报。设区市医疗保障局按照属地管理原则，受理辖区内定点医疗机构的申报材料，并将初审通过的中药制剂申报材料报送省医疗保障局。省医疗保障局受理在昌省直定点医疗机构、设区市医疗保障局报送的申报材料。

四、组织评审

（一）专家人员组成

省医疗保障局牵头处室在纪检部门的监督下，根据专业相关性原则，从医疗保障局专家库中，在全省范围内随机抽取9位专家组成专家评审组，其中医保管理专家3位，药学类专家2位，待评审制剂功效主治对应相关临床领域专家4位。与评审项目有直接利益关系的专家应主动回避，不参与论证评审，评审专家不得来自于医疗机构制剂所属单位或其下属单位。

（二）制剂情况说明

申请单位有关负责人就所申请医疗机构制剂的经济性、临床应用情况、治疗效果、医疗费用等相关情况向专家评审组作陈诉说明。专家就相关问题对医疗机构进行问询。

（三）专家评审谈判

专家评审组分别对该制剂的临床应用情况、治疗效果、经济性进行分析评价并投票，三分之二以上专家投赞成票“建议纳入”的视为通过专家论证。专家评审组根据该制剂的经济性评价和费用情况及医保基金承受能力，与申报单位协商谈判，初步确定该医疗机构制剂的医保支付标准，提出纳入江西省基本医保支付范围及待遇类别的意见建议。

五、结果应用

（一）向国家医疗保障局报备

省医疗保障局汇总评审专家的意见建议，按照重要事项报告制度有关要求，将拟纳入我省医保支付范围的医疗机构中药制剂，按程序报送国家医疗保障局备案，并根据国家医疗保障局提出的意见进行修改完善。

（二）印发执行

省医疗保障局牵头处室将评审结果按程序在省医疗保障局官方网站向社会公示五个工作日。公示期满后，按有关程序正式印发执行文件。

六、建立医疗机构中药制剂纳入我省医保支付范围常态化工作机制

（一）在坚持专家评审原则的基础上，建立常态化工作机制，对医疗机构中药制剂纳入我省医保基金支付范围工作进行动态受理、动态评审、动态调整。

（二)如医疗机构中药制剂价格明显过高，经协商、协同价格政策的前提下，可明确纳入医保支付的试行期限（原则上为两年），后期根据参保群众的实际需求和价格调整情况等因素，进一步明确医保支付政策。

联系电话：医药服务管理处 0791-86313276

邮箱：ybjyyfwc@126.com

附件：医疗机构中药制剂纳入基本医疗保险支付范围申请表

江西省医疗保障局