关于印发《黄山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）》的通知
黄政办〔2011〕14号
各区、县人民政府，黄山风景区管委会，黄山经济开发区管委会，市政府各部门、各直属机构：
《黄山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）》已经2011年6月7日市政府第44次常务会议审议通过，自2011年7月1日起实施，有效期至2013年6月30日止。现将此方案印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一一年六月二十二日
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黄山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和省、市有关深化医药卫生体制改革的精神以及开展城镇职工基本医疗保险市级统筹的指导意见，结合本市实际，制定本方案。
一、指导思想和目标任务
（一）指导思想。以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻科学发展观，认真落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的有关要求，着眼人人享有基本医疗保障服务的目标，以增强基本医疗保险公平性、提高保障能力和服务水平为出发点，坚持按照政府主导推进、政策标准统一、基金分级管理、市级风险调剂原则，逐步推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作。
（二）目标任务。2011年7月1日起全市执行统一的城镇职工基本医疗保险政策，实现保障范围、缴费标准、待遇水平统一；建立市级风险调剂金，逐步做到统收统支，增强医疗保障能力；逐步实现统一经办流程和高效、互通互联的医保网络信息平台，参保人员在全市范围内实行城镇职工基本医疗保险“一卡通”。
二、统一城镇职工基本医疗保险政策
（一）统一保障范围
城镇职工基本医疗保险实施范围和对象为我市行政区域内的城镇所有用人单位（含中央、省属单位、外地驻黄单位），包括各类企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休（退职）人员、城镇个体经济组织及其从业人员、灵活就业人员。
（二）统一缴费标准
1．统一职工医保缴费政策。全市参保单位或企业、城镇个体经济组织、职工个人和灵活就业人员统一按市级城镇职工基本医疗保险现行政策规定的缴费基数和缴费比例缴费，以体现与经济社会发展水平相适应的筹资水平。
2．统一职工医保最低缴费年限。职工医保制度实施后参加工作的参保人员,最低缴费年限为男30年,女25年,职工医保制度实施前参加工作的参保人员, 剩余工作年限(指距法定退休时间,下同)大于最低缴费年限的，执行最低缴费年限的规定，小于最低缴费年限的，最低缴费年限为剩余工作年限。
参加城镇职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到最低缴费年限的，退休后个人不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，按照规定享受城镇职工基本医疗保险待遇；未达到最低缴费年限的，可以补缴费至最低缴费年限，补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。
（三）统一待遇水平
1．统一职工医保个人账户配置基数和记入比例。在职职工按本人缴费基数作为其个人账户的配置基数；退休人员个人帐户配置基数：属社保经办机构社会化发放基本养老金的退休(退职)人员，以社保部门发放的养老金为个人帐户配置基数；机关事业单位的退休人员，以组织人事部门核准的退休费为个人帐户配置基数。
在职职工的个人帐户（包括个人缴费和单位缴费划入部分,下同）以本人缴费工资为基数，45（含）岁以下的记入2.8%；45岁以上的记入3.6%，退休人员按本人养老金或退休费的4.2%记入个人帐户。
2．统一职工医保待遇支付水平。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的门诊及住院医疗费用，统一按市级城镇职工基本医疗保险现行政策规定比例从城镇职工基本医疗保险基金中支付。
三、建立市级风险调剂金
在实行统一制度、统一政策、分级管理的基础上，建立市级风险调剂金（以下简称市级调剂金）。
（一）市级调剂金的提取
1．市级调剂金按各地上年度统筹基金待遇支出的5%提取。各地财政部门于次年1月底前，将上年度应缴的市级调剂金上缴至城镇职工基本医疗保险市级调剂金专户。
2．市级调剂金累计余额达到上年度全市城镇职工基本医疗保险统筹基金待遇支出的15%后，不再提取。
（二）市级调剂金的使用
市级调剂金的使用坚持风险共济、分级负担的原则。
1．申请市级调剂金应同时具备以下条件：
（1）完成城镇职工基本医疗保险基金收支预算；
（2）完成市级下达的城镇职工基本医疗保险年度目标任务；
（3）严格按规定足额征收城镇职工基本医疗保险费；
（4）严格执行城镇职工基本医疗保险支付规定；
（5）按时足额上缴城镇职工基本医疗保险市级调剂金；
（6）当年度城镇职工基本医疗保险统筹基金收支（支出含上解市级调剂金部分）出现缺口；
（7）其他政策文件规定的条件。
2．市级调剂金的补助
（1）市级统筹实施后，对符合申请市级调剂金使用条件的地区当期出现统筹基金收支缺口时,先由各地动用历年统筹基金结余弥补当期基金缺口，各地统筹基金结余不够使用时，由同级政府予以垫付。一个年度终了后，可申请市级调剂金补助，补助比例暂定为当地缺口资金的50%，年度最高补助额度不超过该地累计上缴市级调剂金额度的2倍。
（2）若当年全市需调剂补助的资金总额大于市级调剂金累计可使用额，将根据各区县考核情况由市级调剂金按比例给予补助，不足部分由同级政府解决。市人力资源和社会保障行政部门、市财政部门将按“以收抵支、收支平衡”原则及时调整市级统筹相关政策。
（3）因未完成城镇职工基本医疗保险年度目标任务或者擅自扩大基金支出范围等形成的不符合市级调剂金使用条件的基金收支缺口由同级政府负责解决。
3．市级调剂金的申请拨付程序
符合市级调剂金申请条件的区县，当地人力资源和社会保障、财政部门于一个年度结束后1个月内提出书面申请，经市医疗保险经办机构审核后，报市人力资源和社会保障、财政部门复核，符合条件的，在核准后一个月内拨付。
（三）市级调剂金管理
1．市级调剂金实行财政专户管理，专款专用。市财政部门设立“城镇职工基本医疗保险市级风险调剂金财政专户”。市级调剂金的账务处理参照财政部《社会保障基金财政专户会计核算暂行办法》（财社字〔1999〕118号）和《社会保险基金会计制度》（财会字〔1999〕20号）执行，通过“上级补助收入、下级上解收入、上解上级支出、补助下级支出”科目进行会计核算。
2．各地上缴的市级调剂金在当地征收的城镇职工基本医疗保险统筹基金中列支。
四、规范经办管理流程
按照内部控制管理制度的有关要求，规范业务经办流程，统一基金支付范围，逐步统一医疗费用结算方式。明确各级经办机构责任，建立监管协调机制，规范转院转诊制度。统一“两定”单位的准入退出机制和分级管理办法，实现规范化管理。
五、整合医保信息资源
整合各区县现有的医保信息资源，依托“社会保障卡”的应用和“金保工程”的实施，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，做到系统互通、资源共享，逐步实现经办机构与黄山市范围内定点医疗机构直接联网结算，以及全市范围内医疗保险“一卡通”，切实缓解异地就医结算不便的突出矛盾，有效提升就医结算管理与服务能力。
六、组织保障和实施
（一）提高认识。开展城镇职工基本医疗保险市级统筹是深化医药卫生体制改革、推进城镇职工基本医疗保险制度建设的重要内容。各地要充分认识城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的重要性、紧迫性和艰巨性，把这项工作作为今后一个时期推动医疗保险制度建设的重点和难点来抓，高度重视，周密安排，精心组织，加强指导，积极推进。
（二）明确职责。成立城镇职工基本医疗保险市级统筹领导小组，领导和协调城镇职工基本医疗保险市级统筹工作。人力资源和社会保障部门要加强对市级统筹工作的指导，妥善处理市级统筹推进过程中出现的矛盾，做好市级统筹政策与现行制度的平稳衔接。财政部门要加强对市级调剂金的监管，完善市级调剂金财政专户管理。地税部门要认真执行城镇职工基本医疗保险费征缴计划，强化保险费征缴，加大清欠力度，确保应收尽收。卫生部门要切实加强医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、规范的服务。审计部门要加强对城镇职工基本医疗保险费征缴、基金支付和管理的审计监督，对城镇职工基本医疗保险基金运行中的违规行为予以纠正。
（三）工作要求。各区县目前执行的城镇职工基本医疗保险政策与本方案规定不一致的，应在市级统筹前予以调整完善。实施市级统筹后应按照本方案的有关规定执行，各区县政府和人力资源社会保障等部门不得出台有关的地方性规定。
（四）目标考核。市政府将城镇职工基本医疗保险市级统筹工作纳入对各区县政府工作目标责任制考核范围，每年对各地城镇职工基本医疗保险政策执行情况、市级统筹目标任务完成情况和基金预算编制执行情况进行考核，并建立市级统筹考核奖惩机制。
七、其他
（一）本方案由市人力资源和社会保障局负责解释。相关配套政策由市人力资源和社会保障部门会同有关部门另行制定。
（二）本方案自2011年7月1日起施行，有效期至2013年6月30日止。
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来源：黄山市医疗保障局/医保中心
发布：2011-06-22