关于印发《自贡市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》的通知
自府办规〔2022〕2号
各区、县人民政府，高新区管委会，市级各部门，有关单位:
《自贡市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》已经自贡市第十八届人民政府第18次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
自贡市人民政府办公室
2022年10月15日
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自贡市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法
第一章 总则
第一条 为进一步做好重特大疾病医疗保障，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号），结合我市实际，制定本办法。
第二条 坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。
第三条 逐步建立健全统一规范的医疗救助制度。2022年全面实现医疗救助政策和经办规程市级统一。2023年全面实现医疗救助市级统筹，提高医疗救助基金管理使用效率（具体办法由市医保局和市财政局另行制定）。2030年全面建成以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善救助、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，扎实织密织牢多层次医疗保障网。
第二章 医疗救助对象及认定
第四条 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。救助对象包含特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称防止返贫监测对象）以及不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）6类对象。
县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。
第五条 特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者由民政部门认定。防止返贫监测对象由乡村振兴部门认定。
第三章 强化三重制度保障
第六条 困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益：
（一）对已实现稳定就业的困难群众，引导其依法依规参加城镇职工基本医保。
（二）全面落实居民基本医保参保财政补助政策。对参加居民基本医保的个人缴费部分，根据我市缴费标准，对特困人员、孤儿给予全额资助；对低保对象、防止返贫监测对象按75％给予资助。
（三）各区县人民政府、相关部门（单位）要落实基本医保参保主体责任，压紧压实乡镇（街道）属地责任，做好全民参保登记，重点做好困难群众、新增救助对象等特殊人员的参保动员工作，适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。
第七条 严格落实医疗保障各项待遇，促进三重制度互补衔接。
（一）完善统一的基本医保制度，发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。
（二）巩固大病保险减负功能，对特困人员、孤儿、低保对象统一执行起付线降低50％、报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。
（三）夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。
第八条 对特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象按规定给予救助，对因病致贫重病患者根据实际给予一定救助。困难群众具有多重特殊身份属性的，按照就高不就低原则纳入救助范围，避免重复救助。
（一）救助费用保障范围。严格执行医疗保障待遇清单制度，医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医保支付范围规定。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。
（二）年度救助起付标准（以下简称起付标准）。门诊慢性病、门诊重特大疾病（以下简称门诊慢特病，具体按我市门诊特殊疾病病种执行）费用和住院医疗费用合并计算起付标准。特困人员、孤儿、低保对象不设起付标准；防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者的起付标准分别按我市上年居民人均可支配收入的5%、10％、25％确定。
（三）年度救助限额。门诊慢特病费用和住院医疗费用共用年度救助限额。特困人员、孤儿年度救助限额为17000元/年；低保对象、防止返贫监测对象年度救助限额为5000元/年；低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者年度救助限额为3000元/年。
（四）救助比例。救助对象政策范围内个人自付医疗费用超过起付标准以上的部分，在年度救助限额内按比例进行救助。其中，特困人员、孤儿给予全额救助；低保对象救助比例为70％；防止返贫监测对象救助比例为65％；低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者救助比例为50％。
（五）倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人年度累计自付费用仍超过我市防止返贫监测收入标准的部分，给予倾斜救助，救助比例为50％，救助限额为8000元/年。
第四章 医疗救助管理与服务
第九条 强化医疗救助保障机制，畅通医疗救助申请渠道。
（一）建立部门联动机制。医保、民政、乡村振兴等医疗救助协同部门，依托四川省医疗保障信息平台、农村低收入人口监测平台和民政社会救助信息平台，建立规范、高效、安全的数据交换和信息共享机制，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。
（二）建立主动发现机制。实施医疗救助对象信息动态管理，做好因病致贫和因病返贫双预警风险监测。医保部门对基本医保参保对象实施动态监测，将个人年度累计自付医疗费用超过我市上年居民人均可支配收入50％的人员信息，定期推送至同级民政、乡村振兴部门。民政、乡村振兴部门做好监测工作，将符合条件的人员按规定确定为相应救助对象，并及时反馈至同级医保部门，按规定落实医疗保障待遇。
（三）建立依申请救助机制。畅通低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者医疗救助的申请渠道，民政、乡村振兴部门及时开展认定工作，动态调整认定信息，增强救助时效性。已认定为特困人员、孤儿、低保对象的，民政部门提供相关信息至同级医保部门，直接获得医疗救助。
第十条 强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平应根据困难群众家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。积极引导社会力量参与救助保障，不断壮大慈善救助，鼓励医疗互助和商业健康保险发展。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，培育实施品牌救助项目，发挥补充救助作用。指导慈善组织依法开展大病救助募捐活动，推动供需精准对接。
第十一条 简化申请、审核、救助金给付流程，对已经认定的6类对象，实现统筹区内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。按照全省统一的医疗救助经办规程，做好救助信息共享互认和资助参保、待遇给付等经办服务。针对经基层首诊转诊至市域内定点医疗机构住院的特困人员、孤儿、低保对象，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算等服务，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在地区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
对因特殊原因无法实现“一单制”联网结算的医疗救助费用，应当通过“阳光审批平台”审批发放。
第十二条 加强医疗救助基金监督管理，对救助对象经济状况、认定条件、救助费用等进行核查。完善定点医药机构医疗救助服务内容，纳入医疗保障服务协议管理范围。加强救助对象就医行为引导，严控不合理医疗费用支出。强化医保定点医药机构费用管控主体责任，加强医疗救助费用监控、稽查，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。
第五章 组织管理
第十三条 健全党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。加强医疗救助基金预算管理，落实各级人民政府对医疗救助的投入保障责任。
第十四条 建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医保部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门负责做好相关救助对象认定、监测和信息共享工作，支持慈善救助发展，统筹做好其他社会救助。财政部门负责按规定做好资金支持，并会同医保部门做好医疗救助市级统筹。卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门负责做好防止返贫监测对象监测管理和信息共享。工会负责完善困难职工帮扶体系，做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。
第十五条 加强基层医疗保障队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和事业发展需要，充实经办、服务、监管等人员配置。积极引入社会力量参与经办服务，鼓励商业保险机构、慈善组织、社会工作服务机构等参与医疗救助经办服务。大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层医保队伍。
第六章 附则
第十六条 随着我市经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力的变化，市医保局、市财政局可适当调整医疗救助相应水平。
第十七条 本办法自2022年9月1日起施行，有效期5年。我市原有相关政策与本办法不一致的，以本办法为准。国家、省有新规定的，从其规定。
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来源：自贡市医疗保障局/医保中心
发布：2022-10-15