关于印发《六安市城镇居民基本医疗保险市级统收统支实施办法》的通知

各县区人民政府，开发区、试验区、示范园区管委，市政府各部门、各直属机构：

为深入贯彻国家人社部、财政部《关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2011〕26号）和省人社厅、财政厅《转发人力资源和社会保障部、财政部关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（皖人社秘〔2011〕226）文件精神，市人社局、财政局制定了《六安市城镇居民基本医疗保险市级统收统支实施办法》，经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

六安市人民政府

二〇一二年八月六日

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六安市城镇居民基本医疗保险市级统收统支实施办法

一、基本原则

城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与当地经济社会发展水平相适应，政府补助与居民个人自愿缴费相结合，基本医疗保险与重大疾病医疗补助相衔接，权利与义务相对应的原则。

二、目标要求

建立全市城镇居民基本医疗保险市级统筹制度，采取统一政策、统收统支、县区经办、属地监管、预算控制等办法，提高城镇居民待遇享受水平，增强医疗保险基金的互助共济能力，方便参保居民就医结算，实现全市“一卡通”管理。

三、统筹内容

（一）参保范围和时间

1、不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民(简称城镇居民)均可参加城镇居民基本医疗保险。

2、被征地农民、职工家属、“城中村”的农村户籍居民可参加城镇居民基本医疗保险，开发区和风景区中属于农业户口的居民按照自愿和属地管理原则参加城镇居民基本医疗保险。

3、在校大学生按照属地原则统一纳入城镇居民基本医疗保险范围。具体按照《安徽省高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）》（教办〔2008〕6号）有关规定执行。

4、符合条件的城镇居民和少年儿童，在本人户口所在地的街道、社区办理参保登记，并由所在街道、社区统一到县区社会保险经办机构办理参保手续。

5、在校学生不分学籍，统一在其就读学校办理参保登记，按学年或学制缴费。跨地区就学或办理转学的在校学生，不再参加原户籍的居民医保。

6、全市参保登记截止时间为每年11月30日。

（二）缴费标准

1、成年人每人每年120元；在校学生和18周岁以下未成年人每人每年40元。今后，个人缴费标准视经济发展水平和医疗需求进行相应调整。

2、有条件的用人单位对职工家属参保的个人缴费部分可以给予资助。

3、对低保、残疾等困难群体个人缴费的补助标准按照《关于提高城镇居民基本医疗保险支付待遇问题的意见》（六政办〔2008〕31号）文件执行。

4、大学生缴费标准按照《关于安徽省高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）》通知（教办〔2008〕6号）规定执行。

（三）医疗保险待遇

1、参保城镇居民在参保年度内享受基本医疗保险待遇，在校学生首次参保年度享受待遇统一为当年9月1日至次年12月31日；18周岁以下非在校城镇居民和其他城镇居民参保年度享受待遇为次年1月1日至12月31日。

2、城镇居民基本医疗保险报销限额及比例。在校学生和18周岁以下非在校城镇参保居民基本医疗保险最高实际限额12万元/年，其他非从业城镇居民基本医疗保险最高实际限额8万元/年。报销比例见下表：

转外非定点医疗机构个人自付比例增加10%。

3、城镇居民门诊特殊检查报销比例为30%；门诊特殊治疗报销比例为75%。

4、城镇居民大病救助保险报销限额及比例。一个参保年度内，在校学生和18周岁以下非在校城镇居民统筹实际支付12万以上至20万元，其他非从业城镇居民统筹实际支付8万以上至16万元，为大病救助保险，报销比例为85%。具体由市人力资源和社会保障局通过商业保险等形式统一组织实施。

5、慢性重症疾病门诊治疗费用起付标准为400元，其符合规定范围内的费用，在最高支付限额内，超出起付线标准以上部分按65%比例报销；恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗在最高支付限额内，超出起付线标准以上部分按75%比例报销；长期血液透析病种的报销比例为80%。慢性病病种、限额标准另行制定。

6、建立城镇居民基本医疗保险住院费用保底报销制度。对参保人员住院治疗超过起付标准的医疗费用，实际报销比例低于40%的，按照40%比例给予报销。

7、实施城镇居民普通门诊统筹。城镇居民（不含在校学生和18周岁以下未成年人）普通门诊统筹起付线为30元，一个医保年度内参保人员在一级以下（含一级）定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，报销比例为50%，年度最高实际支付限额为120元。已办理门诊慢性病的参保居民，不再享受普通门诊统筹政策。

8、建立城镇参保居民生育补助制度。对符合计划生育政策的参保育龄妇女生育费用，顺产的按照600元、剖宫产按照1000元标准予以补助。产后并发症、合并症住院治疗的，按城镇居民基本医疗保险规定执行。

9、对享受低保的“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人（凭残疾证），在定点医疗机构可申请报销住院起付线。

10、在校学生交叉参保发生医疗费用，凭原件到居民医保结算费用的，按照居民医疗保险的规定核定；已通过其它渠道获得补偿的，凭发票复印件和结算单等，到医保经办机构办理余额报销手续，两项报销总额不得超过其医药费的总额。

11、未成年人意外伤害门诊待遇。未成年人(含在校大学生)无第三方责任的意外伤害纳入统筹基金支付范围，其门诊、急诊超过60元以上的部分由统筹基金支付80%，最高支付限额为每年3000元；导致伤残经市级劳动能力鉴定，伤残等级符合国家颁布标准1-10级，统筹基金一次性支付4000-400元（1级4000元,2级3600元,3级3200元,4级2800元，5级2400元，6级2000元，7级1600元，8级1200元，9级800元，10级400元）；导致意外死亡的一次性补偿10000元。

12、新生儿参保登记。新生儿出生30日内办理参保登记手续，缴费标准为40元，参保后可享受当年度城镇居民基本医疗保险待遇，逾期不予办理。

（四）建立统一的医疗保险信息管理系统

市级统筹后，各县（区）医保经办机构对本县（区）范围内的定点机构实行实时联网结算，实现全市范围内政策一致，待遇一致，监督、管理、服务一致，实现并完善全市医疗保险“一卡通”结算。

（五）建立统一的基金财务管理制度

1、账户设置。市财政部门设立“城镇居民基本医疗保险基金市级统筹财政专户”（以下简称“市统筹专户”），市统筹专户在市财政部门和市人力资源社会保障部门共同认定的国有商业银行开设；各县区财政部门设立“城镇居民基本医疗保险基金财政专户”（以下简称“县区财政专户”）；市本级和各县区医保经办机构分别设立“城镇居民基本医疗保险基金支出户”（以下简称“基金支出户”）。

2、基金归集。市级统筹前，各县区历年结余城镇居民基本医疗保险基金，以市审计部门审计城镇居民基本医疗保险2007年至2011年12月31日的审计数据为准，核算后全额上缴市统筹专户，由市财政部门对各县区结余的城镇居民基本医疗保险基金实行明细核算，并将其作为各县区的“积累基金”。市级统筹后，各县区筹集的城镇居民基本医疗保险资金在每年12月20日前上解至市统筹专户；县区配套资金在次年3月30日前上解至市统筹专户；中央、省补助资金在收到的15个工作日内上解至市统筹专户。市财政部门按照社保基金财务制度统一设立科目，分县区实行明细核算。

3、基金支出。城镇居民医疗保险待遇支出由各级医保经办机构负责。 市本级城镇居民基本医疗保险基金支出用款计划，由市医保经办机构提出，经市人力资源社会保障部门、市财政部门审核同意后，由市统筹专户核拨至市本级基金支出户。各县区城镇居民基本医疗保险基金支出用款计划，由各县区医保经办机构提出，市医保经办机构复核汇总，经市人力资源社会保障部门、市财政部门审核同意后，由市统筹专户拨付至各县区财政专户，再由各县区财政部门将基金及时核拨至同级基金支出户。

(六)医疗结算和监管

1、城镇居民基本医疗保险实行全市“一卡通”服务，参保人员持卡在全市定点医疗机构就诊就医。

2、实行属地结算和管理。在本县区就医由本县区医保经办机构直接结算，并负责监管；跨县区发生的医疗费用，由费用发生地医保经办机构结算和监管。

3、金安、裕安参保人员在市人民医院、市中医院、市二院、市妇幼保健所就医发生的费用暂由两区负责监管结算。其他县区参保人员在市人民医院、市中医院、市二院、市妇幼保健所就医发生的费用由市级医保经办机构负责监管结算。

4、市外就医发生的费用，由参保地医保经办机构审核结算。

5、市级医保经办机构定期组织各县区医保经办机构对账、核算。

四、工作职责

城镇居民基本医疗保险市级统筹工作作为实施民生工程的重要内容，对各县区政府（管委）实行年度目标考核。各县区政府（管委）要按照市政府统一部署和各自的职责分工，密切配合，协同推进，确保工作顺利实施。

（一）政府职责

各县区政府（管委）负责组织和领导城镇居民基本医疗保险工作，确保年度城镇居民基本医疗保险各项目标任务的完成。

各县区政府（管委）要根据居民医疗保险工作的需要，进一步加强经办机构能力建设，加大对工作经费、专业培训和网络建设等方面的投入，建立与服务人群数量挂钩的经费保障机制，由同级财政给予安排和奖励，提高医保经办机构的管理和服务能力。

（二）部门职责

人力资源和社会保障部门主管城镇居民基本医疗保险工作，负责组织实施和具体经办管理；财政部门要加强城镇居民基本医疗保险基金的监督和管理，做好财政资金的预算安排，确保资金足额拨付到位；地税部门要加大工作力度，确保城镇居民参保费用按时足额征收；审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计；卫生部门要加大对医疗机构的监管，为参保人员提供优质价廉的服务；教育部门要组织协调城镇在校学生参加城镇居民基本医疗保险工作；民政、残联要做好特困人群社会医疗救助的资金补助和衔接工作；公安部门负责参保人员的户籍认定、相关基础数据提供、医保诈骗案件侦破等工作。

（三）经办机构职责

市医保经办机构负责全市范围内城镇居民基本医疗保险市级统筹基金统筹、基金稽核监督、待遇支付、业务指导等工作；各县区医保经办机构负责参保登记、基金筹集、基金上解、基金管理、待遇支付、稽核监督等工作。

五、附则

（一）本办法由市人力资源和社会保障局、财政局根据城镇居民基本医疗保险基金运行情况适时调整。

（二）本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

（三）在校学生自2012年9月1日起执行，其他居民自2013年1月1日起执行。凡过去文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。