关于印发眉山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

眉府办规〔2022〕5号

天府新区眉山管委会，各县（区）人民政府，市级各部门（单位）：

《眉山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请严格遵照执行。

眉山市人民政府办公室

2022年10月9日

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关于印发眉山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工基本医保”）制度，更好解决职工参保人员门诊待遇保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号），结合我市实际，制定本实施细则。

第二条坚持保障基本、统筹共济、协同联动、平稳过渡的原则，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

第三条本实施细则适用于参加我市职工基本医保的人员（含退休人员和灵活就业人员）。

第四条医疗保障行政部门负责我市职工基本医保门诊共济保障的统筹协调工作。医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）具体负责门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、拨付等工作。

财政、卫生健康、市场监管、人社等部门根据工作职责，做好医保基金使用管理、规范定点医疗机构诊疗行为、加强医药机构药品监管、提供基本养老金数据等工作。

第二章个人账户

第五条个人账户使用范围。职工基本医保个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第六条个人账户计入办法。单位缴纳的职工基本医保费全部计入统筹基金。在职职工的个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按照我市2022年基本养老金平均水平的2.8%确定。首次划入基数暂按2021年水平执行，待2022年基数水平确定后再补划差额。参加职工医保单建统筹的参保人员不建立个人账户。

第七条个人账户的管理。

（一）个人账户的本金和利息归参保人员本人所有，当年结存资金可结转下年度继续使用。

（二）用人单位和个人按时足额缴纳职工基本医保费后，医保经办机构按照规定计入参保人员个人账户资金。参保人员达到法定退休年龄且缴满我市规定的最低缴费年限，从办理医保待遇清算手续的次月起按退休人员待遇划拨个人账户。参保人员达到法定退休年龄时未缴满我市规定的最低缴费年限，选择继续缴纳职工基本医保费的，按在职职工待遇划入个人账户；选择按办理时的缴费基数一次性补足所差年限的职工基本医保费的，从办理清算手续的次月起按退休人员待遇划拨个人账户。

（三）用人单位和个人未及时足额缴纳职工基本医保费的，医保经办机构暂停计入个人账户资金，但个人账户资金余额可继续使用。

（四）参保人员死亡后，医保经办机构于参保人员死亡的次月起停止划拨个人账户，其个人账户实际结余资金由法定继承人或指定受益人凭有效证件一次性领取，无法确定继承人或指定受益人的，个人账户资金余额并入统筹基金。

（五）建立个人账户全流程动态管理机制，严格执行基金收支预算管理，加强对个人账户使用、结算、支付等环节的审核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金平稳运行。

第三章门诊共济保障待遇

第八条门诊共济保障方式主要包括：职工基本医保普通门诊费用统筹（以下简称“职工门诊统筹”）保障、“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障、门诊慢特病保障等。

第九条职工门诊统筹保障。参加职工基本医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工门诊统筹保障待遇。

统账结合参保人员按年度设起付线，一个自然年度内，起付线在职职工200元、退休人员150元；支付比例为三级定点医疗机构和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点；年度支付限额在职职工2000元、退休人员2500元。

单建统筹参保人员享受职工门诊统筹保障待遇，年度支付限额在职职工800元、退休人员1000元，其他待遇与统账结合参保人员一致。

第十条 “两病”门诊用药保障。参加职工基本医保并采取药物治疗的“两病”患者，其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与我市城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。

“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不得重复享受待遇。

第十一条门诊慢特病保障。根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

门诊慢特病病种范围、报销比例及限额等按市医疗保障局相关规定执行，并根据职工基本医保基金承受能力，适时调整并予以公布。

按“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等政策规定，应由参保人员个人自付的医疗费用不再纳入职工门诊统筹保障支付范围。

第四章医疗服务与就医管理

第十二条职工门诊统筹保障实行定点医药机构协议管理。将定点医疗机构、符合条件的定点零售药店纳入职工门诊统筹保障服务范围。

将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入职工门诊统筹保障服务范围，支持外配处方医保目录内药品在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。定点零售药店药品售价不高于在四川省药械集中采购及医药价格监管平台上同产品的挂网价格。

探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

第十三条参保人员在具备直接结算条件的定点医药机构就医购药的，应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，按规定应由个人负担的医疗费用由参保人员支付，应由医保基金支付的医疗费用由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算；非定点医药机构发生的门诊医疗费用（急诊、抢救除外）医保基金不予支付。

第十四条按照全省统一安排部署，逐步完善职工门诊统筹保障异地就医直接结算管理工作，切实保障参保人员异地就医权益。对未实现异地就医直接结算的，由参保人员按规定提交相关资料到参保地医保经办机构进行报销。

第五章管理与监督

第十五条建立统一规范的职工门诊统筹业务经办流程和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。

第十六条建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制，完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导参保人员合理利用医疗资源，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，完善经办和稽核、会计和出纳等不相容岗位相互制约机制，防范化解内部监管风险。

第十七条建立健全医保基金安全防控机制，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，全面加强对定点医药机构医疗服务行为、药品及医用耗材进销存等的监督和管理，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。

纳入门诊共济保障服务范围的定点零售药店应当定期向医保经办机构报告流转处方、药品进销存台账和财务核算账目，以实现基金监管向“管服务﹑管技术、管价格”转变。

加强门诊医疗费用医保大数据智能监控，严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。

第十八条推动基层医疗服务体系建设，完善分级诊疗和家庭医生签约服务，规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

第十九条完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种付费。可结合按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费等工作实际，探索门诊统筹支付方式改革；对不宜打包付费的门诊费用，按项目付费。

第六章附则

第二十条市医疗保障局、市财政局可根据省局部署、我市经济发展水平和医保基金支付能力，对门诊共济保障和个人账户相关政策适时进行调整。

第二十一条本细则中规定的退休人员是指办理了医保待遇清算后的人员；在职职工是指所有未办理医保待遇清算的人员。

第二十二条本实施细则自2023年1月1日起施行，有效期截止2027年1月31日。此前规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。国家法律法规另有规定的，从其规定。

来源：眉山市医疗保障局/医保中心
发布：2022-10-09

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