西安市职工生育待遇、门诊特殊检查（治疗）费用零星报销开始办理！

各参保单位：

即日起，西安市职工生育待遇、门诊特殊检查（治疗）费用零星报销业务开始办理办理所需资料具体如下：

一、职工生育待遇零星报销

01、职工生育住院费用报销

1.身份证（复印件）；

2.住院发票（原件）；

3.费用汇总清单（医院盖章，若无汇总清单，医院需出具证明）；

4.住院病案首页（医院盖章）；

5.医疗费用零星报销个人承诺书（写清异地就医或本地就医未挂账结算情况）；

6.使用（陕西省外）电子发票报销费用的，需提供电子发票零星报销个人承诺书；

7.分娩记录（仅生育住院提供），出院小结（仅流产住院提供）。

02、计划生育费用报销

1.身份证（复印件）；

2.门诊发票（原件）；

3.门诊费用清单（医院盖章）；

4.门诊病历；

5.西安市基本医疗生育保险门诊结算单（计划生育门诊费用在定点医院已进行部分费用挂账的需提供）；

6.医疗费用零星报销个人承诺书（写清异地就医或本地就医未挂账结算情况）；

7.使用（陕西省外）电子发票报销费用的，需提供电子发票零星报销个人承诺书。

03、门诊产前检查费用补贴（生育住院费用已挂账结算）

1.身份证（复印件）；

2.病案首页(医院盖章)；

3.分娩记录；

4.西安市医疗保险住院费用结算单复印件。

（注：女职工2020年8月1日后生育的，不需再单独提供门诊产前检查费用补贴的申请材料，直接随生育住院医疗费审核后支付。）

04、生育津贴（生育住院费用已挂账结算，仅单独申请生育津贴）

1.身份证（复印件）；

2.病历资料：分娩提供住院病案首页、分娩记录，住院流产提供住院病案首页、出院小结（记录），门诊流产提供门诊病历，以上病历资料均需医院盖章。

陕西省医保信息系统上线后生育待遇零星报销采用一单式报销模式，生育报销：生育住院+生育津贴（仅提交1份材料）；流产报销：流产医疗费用+生育津贴（仅提交1份材料）。

二、职工门诊特殊检查（治疗）

费用零星报销

1.身份证（复印件）；

2.门诊发票（原件）；

3.门诊费用清单（医院盖章）；

4.门诊病历、检查报告单或治疗单（复印件）；

5.医疗费用零星报销个人承诺书（写清异地就医或本地就医未挂账结算情况）；

6. 使用（陕西省外）电子发票报销费用的，需提供电子发票零星报销个人承诺书；

7.单位经办人需提供《门诊特检特治及特殊病种报销汇总明细表》一式两份（单位盖章）。

来源：西安市医疗保障经办服务中心

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