关于修订《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》的通知
京医保发〔2022〕25号
各区医疗保障局，北京经济技术开发区社会事业局，各定点医药机构，有关单位：
为进一步规范医疗保障行政处罚自由裁量权，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）和《国家医疗保障局关于印发<规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法>的通知》（医保发〔2021〕35号）等相关法律、法规和规范性文件的要求，对《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（2021版）进行修订，现将修订后的《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（2022版）印发给你们，请遵照执行。
北京市医疗保障局
2022年7月18日
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北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准（2022版）
第一章 总则
第一条 为规范医疗保障行政处罚自由裁量权，根据相关法律、法规、规章和北京市人民政府法制办公室《关于规范实施行政处罚裁量基准制度的若干指导意见》（京政法制发〔2015〕16号）等有关规定，结合工作实际，制定本基准。
第二条 本基准所称医疗保障行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在法定行政处罚权限范围内，根据立法目的和行政处罚的原则，在法律、法规、规章规定的行政处罚的种类和幅度内，综合考量违法行为的事实、性质、手段、后果、情节和改正措施等因素，正确、适当地确定行政处罚的种类、幅度或者作出不予行政处罚决定的选择适用权限。
第三条 行使医疗保障行政处罚裁量权，应当遵循处罚法定、过罚相当、公平公正、处罚和教育相结合、程序正当的原则，做到事实清楚、证据确凿、理由充分、适用法律得当。
第四条 行使医疗保障行政处罚裁量权的主体为北京市医疗保障局。
第五条 违法行为涉嫌构成犯罪的，应当按照国家和北京市有关规定移送司法机关追究刑事责任，不得以行政处罚代替刑罚。
第六条 实施行政处罚，应当以法律、法规、规章为依据。
本基准是医疗保障行政处罚裁量执行的指导性文件，法律、法规、规章或国家医疗保障局、北京市政府对行政处罚裁量权另有规定的，适用其规定。
第二章 基本规则
第七条 本基准中各类违法行为依据社会危害性划定为A、B、C三个基础裁量档次。其中，“违法行为本身社会危害性严重的”对应A档，“违法行为本身社会危害性一般的”对应B档，“违法行为本身社会危害性轻微的”对应C档。
第八条 医疗保障法律、法规、规章规定的处罚种类主要包括警告、罚款、没收违法所得等。
第九条 综合考虑违法行为的性质、情节、社会危害性等因素，将处罚裁量基础档划分多个基础裁量阶次，违法情节由轻到重，裁量阶次由低到高。
第十条 从轻处罚应当在裁量基准阶次内选择较低的处罚，从重处罚应当在裁量基准阶次内选择较高的处罚，法律、法规、规章设定的罚款数额有一定幅度的，从轻处罚应低于最低罚款数额（倍数）和最高罚款数额（倍数）的中间值，从重处罚应高于中间值，法律、法规、规章另有规定的除外。减轻处罚应当选择低于裁量基准的阶次实施处罚。发现当事人多个违法行为违反多条规定的，应当分别确定适用的裁量基准。
第十一条 针对各类违法行为设定的基础裁量阶次，每个基础裁量阶次所对应的裁量幅度最低为依法“从轻”处罚的下限、最高为依法“从重”处罚的上限。属于应当或可以减轻处罚情节的，可以跨越基础裁量阶次实施处罚。
第十二条 行使医疗保障行政处罚裁量权，对同一类违法主体实施的性质相同、情节相近或者相似、危害后果基本相当的，适用同一法律依据的违法行为，处罚种类应当基本一致，处罚幅度应当基本相当。
第三章 从轻减轻从重处罚和不予处罚的适用
第十三条 当事人有下列情形之一的，应当依法从轻或者减轻处罚：
（一）已满十四周岁不满十八周岁的人有违法行为的；
（二）主动消除或者减轻违法行为危害后果；
（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；
（四）配合行政机关查处违法行为有立功表现的；
（五）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的；
（六）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。
第十四条 当事人有下列情形之一的，可以从轻或者减轻处罚：
（一）积极配合医疗保障行政部门调查，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；
（二）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；
（三）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；
（四）法律、法规、规章规定其他可以从轻或者减轻行政处罚的。
第十五条 对于造成医保基金损失的行为及骗取医保基金支出的行为，符合本基准第十三条、第十四条规定的一种情形，可以减少一倍处罚，并可以累计减罚。造成医保基金损失的，处罚金额不得低于违法金额的百分之二十；骗取医保基金支出的，处罚金额不得低于违法金额。
第十六条 当事人有下列情形之一的，依法不予行政处罚:
（一）不满十四周岁的人有违法行为的；
（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或不能控制自己行为时有违法行为的；
（三）违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的；
（四）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；
（五）违法行为在二年内未被发现的；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外；
上述期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。
（六）法律、法规、规章规定其他依法不予行政处罚的。
第十七条 当事人初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。
第十八条 当事人有下列情形之一的，应当从重处罚：
（一）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；
（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次（含）以上同一性质违法行为的；
（三）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；
（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；
（五）法律、法规、规章规定其他应当从重处罚的。
第十九条 同时具有本基准第十八条规定的两个以上从重情形，且不具有第十三条、第十四条规定的从轻、减轻情形的，应按违法行为对应的最高裁量基准阶次实施处罚；
同时具有本基准第十八条规定的从重情形和第十三条、第十四条规定的从轻、减轻情形的，应根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。
第四章 行政处罚裁量权的实施
第二十条 行使医疗保障行政处罚裁量权，应当听取当事人的陈述申辩，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳。
不得因当事人的申辩而加重处罚。
第二十一条 需要对违法行为实施行政处罚的，行政处罚案件承办部门在案件调查终结后，应当提出行政处罚建议并制作案件调查终结报告。调查终结报告应当记载拟作出行政处罚的种类和幅度，阐述行使行政处罚裁量权的事实、理由和依据。
第二十二条 北京市医疗保障局应当加强对行政处罚裁量权行使情况的监督检查。
第二十三条 因行使行政处罚裁量权不当，导致医疗保障行政处罚显失公正，构成执法过错的，应当依照相关规定追究有关人员的过错责任。
第五章 附则
第二十四条 北京市医疗保障局依据本基准制定《北京市医疗保障行政处罚裁量细则》（以下简称《裁量细则》）。《裁量细则》对有关违法行为未作规定或者规定不明确的，应当参照本基准的相关要求，结合案件实际，综合考量作出行政处罚决定。
北京市医疗保障局根据《裁量细则》的执行情况定期对其进行修订和完善。
第二十五条 本基准及《裁量细则》，由北京市医疗保障局负责解释。
第二十六条 本基准及《裁量细则》自发文之日起实施。原《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（2021版）及《北京市医疗保障行政处罚裁量细则》（2021版）同时废止。
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来源：北京市医疗保障局
发布：2022-07-18