关于印发《广元市特殊疾病门诊管理办法》的通知

各县（区）医保局、财政局、卫生健康局，市属定点医院：

为加强特殊疾病门诊管理，保障参保人员基本医疗需求，提升医保基金使用效率，根据国家、省特殊疾病门诊管理政策，充分征求临床专家及社会各界意见，特定了《广元市特殊疾病门诊管理办法》。现印发你们，请认真贯彻执行。

广元市医疗保障局

广元市财政局

广元市卫生健康委员会

2022年7月15日

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广元市特殊疾病门诊管理办法

第一章 总则

第一条 为深化医疗保障制度改革，保障参保人员基本医疗需求，防范基金风险，根据国家医保局、财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、广元市人民政府印发的《广元市城镇职工基本医疗保险办法》（广府发〔2005〕13号）、《广元市城乡居民基本医疗保险办法》（广府发〔2017〕4号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称特殊疾病是指参加我市城镇职工基本医疗保险（下称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（下称“居民医保”）人员，罹患慢性疾病或重特大疾病，诊断清楚、治疗方案明确，经过前期治疗后病情相对稳定，长期需要门诊药物维持治疗或放疗、化疗等特殊治疗，且主要治疗药物已纳入国家药品目录，由统筹基金按规定支付费用的疾病。

第三条 参加我市职工医保、居民医保并按规定履行缴费义务的人员，患本办法所列的特殊疾病，可申请纳入特殊疾病管理，经认定符合准入标准的享受特殊疾病门诊医保待遇。

第四条 特殊疾病门诊实行“定疾病病种、定治疗目录、定待遇标准”的“三定”管理，符合条件的门诊医疗费医保统筹基金按规定给予报销。

第二章 特殊疾病病种

第五条 根据疾病特点和门诊基本治疗的医疗资源消耗，特殊疾病分一类（长期慢性疾病）和二类（重特大疾病），具体病种名称见《广元市特殊疾病病种及待遇期》（附件1）。

第三章 特殊疾病认定管理

第六条 建立《广元市特殊疾病准入标准及门诊诊疗目录》（附件2，下称“小目录”）。广元市内二级甲等及以上定点医院为我市特殊疾病认定机构，负责组织相关医学专家，对申请享受特殊疾病门诊医保待遇的人员进行准入认定。

第七条 认定机构应当建立特殊疾病认定管理制度，明确工作责任，制定工作流程，严格执行认定标准，按专业对应认定病种，按病种确定认定专科医生，不得超专业范围开展特殊疾病认定工作。

第八条 申请享受特殊疾病门诊医保待遇的患者，本人或委托人持有效身份证件、《广元市特殊疾病认定申请表》（附件3，下称“申请表”）、二级甲等及以上定点医院疾病诊断证明书或一年内的出院证明、检查检验报告等资料到认定机构认定。

持市外二级甲等及以上定点医院病史资料的人员，也可向参保地医保经办机构申请认定。

第九条 认定机构应当对申请人身份信息进行审核，按照医疗规范对患者实施必要的检验检查。有资料能够证明病情的，认定机构应当执行检验检查结果互认制度，不重复检验检查。

第十条 符合认定标准的，认定机构在《申请表》上如实填写认定情况，相关专业认定负责人签字，认定机构盖章。《申请表》一式二份，一份交申请人，一份认定机构留存并妥善保存备查。符合认定标准的，认定机构在医保信息系统备案；不符合认定标准的，认定机构应向申请人做好解释说明。

第四章 就医管理

第十一条 治疗特殊疾病及其主要并发症临床必须、疗效确切的药品和诊疗项目纳入小目录。小目录内的药品、诊疗项目和国家药品目录内的中药饮片，门诊费用纳入医保报销范围。特殊情况根据国家目录政策结合专家意见研究处理。

第十二条 定点医院应当为特殊疾病门诊治疗提供便利，优先使用甲类药品和诊疗项目，优先使用国家集中带量招采药品，减轻患者医疗负担。符合长期处方条件的，药品用量视病情可延长至3个月。

第十三条 特殊疾病门诊治疗以临床必需的药品和诊疗项目为主，严格控制检查检验的频次和费用。非治疗必需，检查检验费不纳入特殊疾病门诊费报销。定点医院出具的特殊疾病门诊处方（含药店处方）或检查检验单应当加注“门特”标识。

第十四条 特殊疾病患者持医保电子凭证或社会保障卡，自主选择定点医药机构实名就医、购药，各级定点医院、特殊疾病门诊定点零售药店小目录内的医药费按规定给予报销。

第五章 医保待遇

第十五条 特殊疾病患者从医保信息系统备案之日起享受特殊疾病门诊待遇。

一类疾病：职工医保按70%比例报销，一个自然年度报销额不超过2000元。居民医保按60%比例报销，一个自然年度报销额不超过600元。

二类疾病：一个自然年度个人负担一个二级医院住院起付标准后的费用，职工医保、居民医保按二级医院住院医疗费政策报销。

儿童苯丙酮尿症、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）按专项政策执行。国家、省医疗保障局出台的特殊病种专项政策从其规定。

第十六条 同一患者备案多个特殊疾病，一类疾病中，小目录合并使用，限额标准不增加；一类疾病与二类疾病并存，小目录分开执行，待遇分别计算；二类疾病与二类疾病并存，小目录合并使用，待遇合并计算（只扣减一次起付标准）。

第十七条 特殊疾病按病种设定门诊医保待遇享受期（附件1），逾期停止享受特殊疾病门诊待遇。由于病情特殊需要继续门诊治疗的应当按认定程序重新认定，从再次备案之日起享受待遇。

第十八条 特殊疾病患者报销的门诊医疗费用，统筹基金支付部分计入本人医保统筹基金年度最高支付限额。

第六章 费用结算

第十九条 特殊疾病患者在广元市内特殊疾病定点医药机构的门诊医疗费实行联网即时报销。属个人负担的费用由患者与医药机构直接结算，应当由基本医保、大病保险、医疗救助等支付的费用，由医保经办机构与定点医药机构结算。

第二十条 长期异地（市外）居住人员，应当办理异地居住备案，在居住地优先选择开通医疗费异地联网结算的医药机构就医，门诊医药费实行联网直接报销。未实现异地特殊疾病门诊联网结算的地区，患者可持定点医院原始发票、处方、医疗费用清单等资料，次年3月底前到参保地医保经办机构按规定报销。

第七章 监督管理

第二十一条 医疗保障部门要将特殊疾病认定和诊疗服务纳入监督管理范围，定期不定期开展监督检查。

第二十二条 卫生健康部门要加强医疗服务行为规范管理，督促医院保障药品供应，保障患者基本用药需求。

第二十三条 医保经办机构要把医院开展特殊疾病认定、诊疗等医疗服务工作情况纳入医保协议管理内容，加强医疗费用监测，按病种分析医疗费支出情况。对骗取医保基金的单位和个人，报请医疗保障行政机关处理，涉嫌犯罪的，移送公安机关追究刑事责任。

第八章 附则

第二十四条 小目录是医保统筹基金按规定支付费用的范围，临床医师根据病情使用药品和诊疗项目不受小目录限制。

第二十五条 本办法从2022年8月1日起执行。法律、法规、规章或上级规范性文件另有规定的从其规定。本办法施行前我市特殊疾病门诊有关规定同时废止。

附件：

1．广元市特殊疾病病种及待遇期

2. 广元市特殊疾病认定标准及门诊诊疗目录

3. 广元市特殊疾病认定申请表