锡林郭勒关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案

锡署办发〔2022〕116号

为健全完善我盟职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊共济保障制度，巩固互助共济、责任共担机制，提高职工医保参保人员门诊医疗保障水平，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）和《内蒙古自治区医疗保障局、财政厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号）精神，结合我盟实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）相关部署，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，强化基本医疗保险互助共济功能，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保职工医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

二、主要措施

（一）建立职工医保普通门诊统筹制度。

门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内药品、医用耗材和医疗服务项目的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入统筹基金支付范围。一个自然年度内，起付标准为1000元，三级医疗机构支付比例65%，二级及以下医疗机构支付比例80%，退休人员支付比例增加5个百分点。年度最高支付限额在职职工为5000元，退休人员为6000元。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

（二）规范全盟门诊慢特病保障政策。

完善全盟统一的门诊慢特病制度，按照全区统一的门诊慢特病制度进一步规范全盟门诊慢特病病种范围。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入统筹基金支付范围，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊疾病治疗，参照住院待遇进行管理。按照“老人老办法、新人新办法”的原则，做好新旧政策衔接，确保平稳过渡。不属于规定范围内的门诊慢特病病种，不再新增人员，已纳入人员可按照规定继续享受待遇，设置3年过渡期，逐步由病种保障向费用保障过渡。

（三）做好门诊和住院保障政策的衔接。

门诊保障年度最高支付限额纳入本人住院统筹基金年度最高支付限额计算，并做好与住院支付政策的衔接。做好普通门诊和门诊慢性病保障政策的衔接，因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，应首先按门诊慢性病政策支付，超过门诊慢性病报销限额的费用可按门诊统筹政策支付，门诊慢性病自付部分计入门诊统筹起付线；治疗其他疾病的门诊费用按门诊统筹政策直接支付。

（四）改进职工医保个人账户计入办法。

自2022年10月1日起，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3%比例定额划入个人账户，2023年1月1日起按照2%比例定额划入个人账户。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

（五）规范个人账户使用范围。

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户也可以用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

三、配套措施

（一）完善管理服务措施和医保基金监管。

完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户基金划入、使用、结算等环节的审核，做好运行监测和收支信息统计分析工作，防止个人账户套现、超范围使用等违规现象。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处门诊过度医疗、不合理用药等违法违规行为。完善医保基金智能监管，运用全区统一的智能监控系统，推进智能监控知识库和规范库规范化建设。健全门诊费用智能监控手段，充分运用大数据、人工智能等新技术，实现智能监控疑点早发现和早处理，保持打击欺诈骗保高压态势，提高基金综合监管水平，确保基金安全高效、合理使用。

（二）优化医药服务管理和医保经办管理服务。

积极推进谈判药品落地，建立完善国家医保谈判药品门诊保障及“双通道”管理机制，做好谈判药品落地监测。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

创新门诊保障管理服务办法，将门诊保障纳入医保定点服务协议范围，健全门诊医疗服务监控、分析和考核体系，完善定点医药机构履行协议绩效管理办法，引导定点医药机构规范提供诊疗服务。协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。推进门诊费用异地就医直接结算。

（三）完善医保支付政策。

深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。对基层医疗机构门诊服务，探索按人头付费为主的付费方式；对门诊慢特病，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，形成激励约束和风险分担机制，规范医疗机构诊疗行为，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

四、组织实施

（一）加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，各旗县市（区）人民政府（管委会）要高度重视，切实加强组织领导，强化部门协同，抓好工作落实。盟医保局、财政局、卫健委要加强对各旗县市（区）的工作指导，确保改革措施顺利执行。

（二）营造良好氛围。各级医疗保障部门、医保经办机构和医疗机构要广泛宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要积极回应社会关切，充分调动社会各界参与改革积极性和主动性，凝聚社会共识，构建群策群力的良好社会氛围。

（三）统一启动实施。本实施方案自2022年10月1日起在盟统筹区范围内施行。凡与本实施方案不符的，按本实施方案执行。

来源：锡林郭勒盟医疗保障局/医保中心
发布：2022-07-27

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