关于印发《防城港市重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》的通知

防医保发〔2022〕23号


各县(市、区)医保局、民政局、财政局、卫生健康局、乡村振兴局、税务局、残联、总工会,市医保中心:

 

为做好我市城乡困难群众重特大疾病医疗保险和救助工作,切实保障城乡困难群众及时享受医疗保障待遇,现将《防城港市重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》印发给你们,请结合工作实际,认真贯彻落实。

 

防城港市医疗保障局

防城港市民政局

防城港市财政局

防城港市卫生健康委员会

防城港市乡村振兴局

国家税务总局防城港市税务局

防城港市残疾人联合会

中国银行保险监督管理委员会

防城港监管分局

防城港市总工会

2022年7月13日

 

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防城港市重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案

 

为进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,强化基本医保、城乡居民大病保险(或职工大额医疗费用补助)、医疗救助三重制度综合保障,筑牢民生保障线,做好我市重特大疾病医疗保障工作,按照《自治区党委 自治区人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》(桂发〔2020〕18号)、《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅 国家税务总局广西壮族自治区税务局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》(桂医保发〔2021〕22号)、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》(桂政办发〔2022〕5号)、《广西壮族自治区实施乡村振兴战略指挥部医疗保障专责小组关于进一步做好医疗保障脱贫攻坚同乡村振兴有效衔接有关工作的通知》等文件精神,结合我市实际,特制定本方案。

 

一、医疗救助对象范围

 

防城港市医疗救助对象范围指具有本市户籍且符合医疗救助条件的困难职工和城乡居民,包括以下四个类别人员:

 

一类人员:特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童。

 

二类人员:低保对象。

 

三类人员:低保边缘家庭,以及乡村振兴部门认定的监测对象(含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)和返贫致贫人口。

 

四类人员:享受相关基本医疗保险待遇,因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者,县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员,以及未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的稳定脱贫人口。

 

二、工作措施

 

(一)强化三重制度综合保障

 

1.优化调整资助参保政策

 

(1)实施医疗救助资助参保政策。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策,对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。对一类人员,按其个人应缴费金额的100%给予全额资助;对返贫致贫人口、二类人员,以及低保边缘家庭中年满60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人,按其个人应缴费金额的60%给予定额资助;对监测对象,在规定的5年过渡期内,按其个人应缴费金额的60%给予定额资助;同时对应多个身份类别的,按资助的最高标准给予资助,一类、二类、三类救助对象不设待遇享受等待期,从参保当月起享受新发生的基本医疗保险待遇。经费从医疗救助基金中列支。

 

(2)实施稳定脱贫人口参保资助政策。对稳定脱贫人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,在过渡期内,执行资助参保渐退政策,对其参加2022年、2023年、2024年、2025年城乡居民基本医疗保险的,分别按个人缴费部分的60%、50%、40%、30%的比例进行资助。其中,2014年、2015年退出户每年按不高于个人缴费部分的30%进行资助,具体比例由各县(市、区)根据实际情况确定。相关经费由各县(市、区)政府按规定统筹解决,按照国家和自治区另有要求不允许支出的补助资金除外。稳定脱贫人口同时对应多个身份类别的,按资助的最高标准进行资助。

 

各级各部门按照职责分工足额配套落实医疗救助对象参加当年和下一年度城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的参保资助资金。

 

〔牵头单位:市医疗保障局;责任单位:市财政局、市民政局、市乡村振兴局、市税务局、市残联,各县(市、区)人民政府〕

 

2.增强城乡居民大病保险减负功能。按照自治区统一部署,城乡居民大病保险继续对我市一类人员、二类人员、低保边缘家庭和返贫致贫人口等困难群众实施起付线降低50%、报销比例提高10%、取消封顶线的倾斜支付政策;在规定的5年过渡期内,城乡居民大病保险对监测对象实施起付线降低50%、报销比例提高10%、取消封顶线的倾斜支付政策;对稳定脱贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜支付政策。〔牵头单位:市医疗保障局;责任单位:市财政局、防城港银保监分局,各县(市、区)人民政府〕

 

(二)夯实医疗救助托底保障功能

 

3.确定常规救助水平

 

(1)住院医疗救助。按照自治区文件统一要求,对救助对象合规住院费用给予分类救助,对一类人员、二类人员中的重度残疾人(残疾等级为一级、二级的残疾人和三级、四级精神、智力残疾人。以第二、三代《中华人民共和国残疾人证》为准,下同)和其他二类人员不设救助起付线,救助比例分别为100%、95%和90%,年度累计救助最高支付限额分别为6万元、5万元和3万元;低保边缘家庭成员起付线为3000元,救助比例80%,年度累计救助最高支付限额为2万元;在规定的过渡期内,对监测对象救助起付线为3000元,救助比例70%,年度累计救助最高支付限额为2万元;对乡村振兴部门认定的返贫致贫人口救助起付线为3000元,救助比例70%,年度累计救助最高支付限额为2万元。经费从医疗救助基金中列支。

 

对未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的稳定脱贫人口,在过渡期内保持医疗救助政策稳定,住院医疗救助起付线为年度累计达到3000元,在起付线以上部分,按50%的救助比例,年度累计救助最高支付限额2万元的标准给予医疗救助。所需医疗救助资金由各县(市、区)政府按规定统筹解决。

 

(2)门诊特殊慢性病医疗救助。对一类人员、二类人员中的重度残疾人和其他二类人员符合规定的门诊特殊慢性病费用分别按100%、95%和90%的比例给予救助,年度累计救助最高支付限额分别为4000元、3000元和2000元。经费从医疗救助基金中列支。

 

对患慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等重特大门诊特殊慢性病的救助对象,门诊政策范围内个人自付费用,按相应住院医疗救助标准给予救助,门诊救助费用与住院医疗救助费用合并计算,并入对应医疗救助对象类别住院年度累计救助最高支付限额。

 

〔牵头单位:市医疗保障局;责任单位:市财政局、市民政局、市乡村振兴局,各县(市、区)人民政府〕

 

(三)建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制

 

4.健全防范因病致贫返贫风险长效机制。健全部门数据比对共享、风险预警机制,医保部门每月要将年内个人医疗费用负担累计5000元以上的脱贫人口和监测对象、1万元以上的普通城乡居民名单,以及符合《关于进一步加强事实无人抚养儿童保障工作的实施意见》(桂民规〔2019〕5号)规定重病范围的患者名单,共享给同级乡村振兴、民政部门,反馈所在县核实后,及时按程序将符合条件的纳入监测对象和低收入人口进行监测帮扶,同时乡村振兴部门、民政部门要及时将因病新增纳入监测对象和低收入人口共享给医保、卫生健康部门,医保部门落实相应医疗保障待遇,卫生健康部门落实相应健康帮扶政策。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施,精准实施分层分类帮扶。〔牵头单位:市医疗保障局;责任单位:市乡村振兴局、市民政局、市卫生健康委、各县(市、区)人民政府〕

 

5.完善依申请医疗救助机制

 

(1)在过渡期内,监测对象经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后,个人自付的医保目录内合规医疗费1万元以上的,按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》(桂政办发〔2022〕5号)规定,医疗救助再给予倾斜救助,年度累计救助最高限额不超过10万元。在医疗救助年度累计救助最高限额内,经医疗救助倾斜救助,使监测对象医保目录内住院合规医疗费报销比例达到90%、医保目录内门诊特殊慢性病合规医疗费报销比例达到80%。对在年度累计救助最高限额内未达到上述比例或个人负担仍然较重造成基本生活困难的监测对象,应按规定给予社会救助等综合性保障。

 

(2)对参加当年基本医保,因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者,且认定为因病支出型困难家庭的成员,经基本医保、城乡居民大病保险(或职工大额医疗费用补助)、常规医疗救助及其他补充医疗保险报销后,政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助,计入救助的范围为认定之日前 12 个月内发生的个人负担的政策范围内医疗费用。对在自治区内合规就医的医疗救助对象,经三重保障后,政策范围内个人负担费用较重的,按照依申请医疗救助方式进行救助。

 

(3)救助标准:计入救助的范围为认定之日前12个月内,由各地对应计入医疗救助费用,按照起付标准不低于1万元、救助比例不低于60%、年度累计救助限额不高于10万元的标准给予救助。救助方式:由各县(市、区)组织召开医疗救助专题会议,根据医疗救助对象困难程度等因素一事一议、专题研究。

 

(4)强化医疗救助、临时救助、慈善救助等衔接,提高综合保障能力,精准实施分层分类帮扶。

 

〔牵头单位:市医疗保障局;责任单位:市民政局、市财政局、市乡村振兴局、市总工会、市卫生健康委,各县(市、区)人民政府〕

 

(四)社会力量参与救助保障

 

6.引导慈善救助积极参与。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病项目,发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享,规范互联网个人大病求助平台信息发布,推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展,丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力,探索建立罕见病用药保障机制,整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源,实施综合保障。鼓励社会慈善机构募集罕见病救助资金,设立罕见病救助项目,汇集社会力量,共同关爱和帮扶罕见病困难患者。建立慈善参与激励机制,落实相应税收优惠、费用减免等政策。(牵头单位:市总工会、市民政局;责任单位:市医疗保障局、市财政局、市乡村振兴局、市卫生健康委、市税务局)

 

7.鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助,坚持职工医疗互助的互济性和非营利性,加强风险管控,引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展,鼓励、支持商业保险机构探索实施普惠型商业医疗保险,满足基本医疗保障以外的保障需求,支持针对困难群众,在产品定价上给予优惠。〔牵头单位:市总工会、市财政局(市金融办)、防城港银保监分局;责任单位:市医疗保障局、市乡村振兴局〕

 

(五)规范经办服务管理

 

8.提升经办管理服务能力。全面落实参保人员市域范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。简化救助申请审核审批流程,做到及时救助。卫生健康部门要加强与乡村振兴、民政、医保等部门协调联动,畅通数据信息共享渠道,确保特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭、脱贫人口、监测对象等困难群众的数据及时推送给定点医疗机构,进一步持续提升服务质量和效率。对在户籍地参保、但长期在外地居住的外出务工的医疗救助对象,要加强异地就医服务,优化费用结算流程,减轻参保对象个人垫付压力。

 

加强基层医保经办服务能力建设,推进医保服务经办纳入县、乡、村公共服务一体化建设,开展市-县(市、区)-乡镇(街道)-村(社区)四级经办试点。统一协议管理,强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管,做好费用监控、稽查审核,保持打击欺诈骗保高压态势,对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控,确保基金安全高效、合理使用。〔牵头单位:市医疗保障局;责任单位:市民政局、市卫生健康委,各县(市、区)人民政府〕9.综合施措合力降低看病就医成本。推动药品招标采购工作制度化、常态化,确保国家集中采购中选药品、医用耗材等中选产品在我区落地,积极参与区域性联盟采购。创新完善医保协议管理,持续推进支付方式改革。严格控制医保目录外费用占比,对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭、脱贫人口、监测对象等困难群众使用《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》费用应占总费用90%以上,超出部分由医疗机构自行承担。属特殊病例无法达到规定比例,需报当地卫生健康、医疗保障部门审批。经基层首诊转诊的一类、二类人员,在市域内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。

 

医疗救助对象患者在定点医疗机构就医,诊断为自治区统一规定的门诊特殊慢性病的,将认定的信息录入医疗保险信息系统后,患者即可享受相应的医疗保障待遇,各级医保部门要委托定点医疗机构打印并发放门诊特殊慢性病卡,同时要做好备案和事后监管。

 

〔牵头单位:市医疗保障局、市卫生健康委;责任单位:市财政局,各县(市、区)人民政府〕

 

三、工作要求

 

(一)加强组织领导。各县(市、区)要强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病医疗保险和救助工作机制,确保制度可持续发展。规范工作流程,发挥好重特大疾病医疗保险和救助的作用,创新政策宣传方式,加强政策宣传解读,及时回应社会关切,营造良好舆论氛围。

 

(二)加强部门协同。医疗保障部门要充分发挥作为医疗救 助管理部门作用,建立健全部门协同机制,加强与民政、财政、卫生健康等部门的协调配合,加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务的统筹协调,指导乡镇、街道做好医疗救助工作的受理、审核和公示等工作,并做好重特大疾病医疗保险和救助审批等工作,抓好医疗保障政策的落实。民政部门要做好一类人员、二类人员和三类人员中的低保边缘家庭医疗救助对象认定工作,并及时更新上述医疗救助对象信息,会同相关部门做好因病支出型困难家庭认定和相关信息共享,支持慈善救助发展。财政部门要会同相关部门,根据医疗救助需求、工作开展情况等因素,科学合理地安排医疗救助金,保障资金支持。市财政局(市金融办)会同防城港银保监分局、市医保局等相关部门做好普惠性商业保险推进工作。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理,规范诊疗路径,促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的行业监管,规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。残联部门要做好残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息确认。工会要做好职工医疗互助保障工作和罹患大病困难职工医疗救助对象认定,会同有关部门做好救助工作。

 

(三)加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上,统筹协调基金预算和政策制定,强化市、县(市、区)两级财政事权责任,配套医疗救助资金。拓宽筹资渠道,动员社会力量,通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金,统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理。积极探索推进医疗救助市级统筹,提高救助资金使用效率。健全责任追究机制,严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。

 

(四)加强基层经办服务。加强基层医疗保障经办队伍建设。积极引入社会力量参与经办服务,大力推动医疗救助经办服务下沉,提升信息化和经办服务水平。建立覆盖市、县、乡、村四级医疗保障服务网络。加强医疗救助政策和业务能力培训,提升医疗保障人才队伍能力素质和专业水平。

 

本方案自2022年8月1日起施行,此前规定与本方案不一致的,以本方案为准。今后国家、自治区有新规定的,从其规定。


来源:防城港市医疗保障局/医保中心
发布:2022-07-13