江苏省 关于规范优化基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销服务工作的通知
苏医保办发〔2022〕35号
各设区市医疗保障局：
基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销（以下简称“手工报销”）事关参保群众切身利益，按照2022年全省医保民生实事工作部署和《全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南（2022版）》要求，为进一步统一服务流程、优化办理环节、提升工作质效，现就规范优化全省手工报销服务工作有关事项通知如下：
一、总体要求
坚持便民利民、高效便捷、公开透明，规范统一手工报销办理办理层级、流程和时限，持续优化提升服务水平，实现参保人员办理手工报销即来即转、快审快办，单次门诊小额费用5个工作日内办结，一般业务10个工作日内办结，特殊情况不超过20个工作日，实现手工报销“线下快速办”。建设全省统一的手工报销入口，开通办理进度查询、提醒功能，实现手工报销“零跑腿”“网上及时办”，进一步提升参保群众的获得感和满意度。
二、规范统一手工报销业务办理层级、流程和时限
（一）规范办理层级。手工报销由设区市和县（市、区）两级负责办理，乡镇（街道）“15分钟服务圈”服务点应受理并提供帮办代办服务。各地不得将县（市、区）级办理权限上收。具备条件的设区市可探索将一定额度的手工报销权限下放至乡镇（街道）“15分钟服务圈”服务点，并配套制定相应管理办法，明确职责分工、经办流程、分级审核、权限设置、定期抽查、保密制度等配套管理措施，报省医保中心备案。
（二）统一业务流程。按照全省统一的经办服务流程（见附件1）开展手工报销业务办理，明确受理、初审、审核、复审、支付等岗位环节权限及要求。全面落实内控管理要求，根据核定的费用数额大小执行分级审批制度，依规明确审核权限。各地可进一步简化流程，为参保人员提供更加高效便捷的经办服务。
（三）严格办理时限。建立顺畅的岗位对接工作机制，加强经办人员业务能力培训，进一步提升服务效能，一般业务10个工作日内办结，特殊情况需开展费用查证的不超过20个工作日。特殊情况应提前告知参保人员，具体为需要查证的费用，包括单次或年度累计费用达一定金额以上（一般不低于5万元）、需要异地稽核或协查的医疗费用、外伤核查、急诊鉴定、存疑报销单据等；单位批量报送报销材料等情形。因医疗费用审核时所用药品或诊疗耗材有限定支付范围需参保人员提供辅助材料、容缺受理后补齐材料时间不纳入办理时限。
三、进一步压缩单次门诊小额费用办理时限
对单次门诊1000元以下小额费用手工报销业务，进一步简化审核环节和流程，将办理时限压缩至5个工作日。有条件的地区可以根据实际工作情况，进一步优化流程和压缩办理时限。
四、统一全省线上办理入口，实现手工报销网上办、掌上办
（一）建设全省统一的线上服务入口。根据全省统一的医保手工报销业务流程，在全省医保公共服务网上办事大厅、“江苏医保云”APP中开发“医保报销”功能模块，统一手工报销业务线上受理。
（二）统一线上受理申报材料。参保人在线提交医院收费票据、费用清单、处方底方或病历资料（门诊）、诊断证明或出院小结（住院）以及事项清单中规定的其他材料，由参保地经办机构线上核对确认后，再将纸质材料邮寄至指定经办机构即完成手工报销申报业务。鼓励各地实行电子化档案，探索取消材料邮寄环节。
（三）实现线上办理报销进度查询。根据规定办结时限设置倒计时提示，参保人员可在“江苏医保云”APP实时查询办理进度、打印报销清单，办结后平台即时提供手机短信提醒服务。
（四）做好本地系统改造。各地要按照统一部署要求，做好医保手工报销系统对接、接口改造、测试运行监测等工作，持续推动功能模块优化完善，同步完成本地APP手工报销线上办理功能改造，接入“江苏医保云”。
五、保障措施
（一）统一思想认识。要提高政治站位，压实工作责任，严格对照全省统一的手工报销服务流程，组织自查整改，确保7月底前按相关要求落实到位。生育保险、医疗救助和离休人员费用报销流程参照本规定执行，办理材料按照《全省基本医疗保险经办政务服务事项清单》规定执行。
（二）强化日常管理。要强化日常监督，严格内控管理，经常性开展廉政教育，有效防范风险隐患。严格零星报销业务材料存档管理，申请材料按照受理单号形成报销档案。各设区市医保经办机构要定期组织所辖县（市、区）开展核查整改，每年核查范围不低于手工报销支付单据总数的5%，切实提升整体经办服务水平。
（三）健全工作机制。建立费用查证机制，对特殊情况的采取电话、信函、实地或委托第三方机构等形式开展查证工作，确保基金支出合规。建立费用会审机制，对疑难业务建立审核、复核、稽查、财务等部门工作人员共同参与会审机制，集体商议研究，明确处理意见。要建立智能比对机制，依托智能监控系统、电子票据核查系统，对相关费用和票据进行审核，更好发挥大数据作用。
（四）加强宣传培训。要进一步强化便民服务理念，在门户网站、微信公众号、经办大厅等线上线下多种渠道，加大对手工报销“线上办”“快速办”的宣传引导，指导参保群众熟练使用相关功能操作。要加强对医保经办人员关于本地医保待遇政策、结算报销等基本医保业务的学习培训，做到“一口清”“问不倒”。
附件：全省基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销服务流程
江苏省医疗保障局
2022年7月20日
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来源：江苏省医疗保障局
发布：2022-07-20