关于印发《娄底市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知

娄政办发〔2022〕16号

各县市区人民政府、娄底经开区管委会，市政府各工作部门、各直属机构，中央、省属驻娄各单位：

《娄底市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

娄底市人民政府办公室

2022年8月23日

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娄底市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员的门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条本细则适用于本市职工医保参保人员。

第三条医疗保障部门负责组织实施职工医保门诊共济保障工作，卫生健康、财政、市场监管等部门协同做好相关工作。

第二章普通门诊统筹

第四条普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员，待遇保障向退休人员适当倾斜，实施分级诊疗制度。参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。参保人员在异地普通门诊统筹定点医疗机构就诊，按参保地相应标准支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。职工医保参保人员从完成医疗保险退休手续的次月起，按照退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额支付。职工医保统筹基金支付的普通门诊医疗费用不计入当年参保人统筹基金年度最高支付限额。

第五条拓展职工医保门诊保障范围。将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

第六条急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，按住院政策支付；其他急诊费用按普通门诊统筹标准支付。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。

第七条普通门诊统筹按照国家、省规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材目录支付范围支付。

第八条参保人员在非定点医疗机构门诊就医或在享受基本医疗住院待遇期间发生的门诊费用，不享受普通门诊统筹待遇。享受“双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇的医疗费用，不同时享受门诊统筹待遇。

第三章门诊慢特病

第九条职工医保慢特病门诊保障待遇按照湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇管理有关规定执行。

第十条重点做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作。

第四章个人账户

第十一条职工医保参保人员个人账户按以下方式计入：

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

（二）改革前参加职工医保并按政策建立了个人账户的退休人员，其个人账户由统筹基金按省级统一标准划入，划入标准为75元/月·人。职工医保参保人员从完成医疗保险退休手续的次月起，按照退休人员方式计入个人账户。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

第十二条个人账户可用于支付下列费用：

（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（二）统一代扣参保人员参加职工大病医疗互助、长期护理保险等个人缴费；

（三）探索个人账户用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费；

（四）探索个人账户用于参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用；

（五）其他符合国家、省规定的费用。

第十三条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十四条个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员迁出本市的，其个人账户余额转入接续地的医疗保险经办机构；接续地不符合参加职工医保条件而无法转入的，一次性支付给本人；参保人员死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人或受遗赠人；没有继承人又无受遗赠人的，转入基本医疗保险统筹基金。

第五章医疗服务与就医管理

第十五条强化定点医药机构协议管理，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，将考核结果与医保的费用年终清算、协议续签和终止等挂钩，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

第十六条完善与门诊共济保障相适应的付费机制。加强门诊医药费用数据采集和分析应用。加强门诊统筹基金总额预算管理，深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。落实国家有关规定，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第十七条协同推动基层医疗服务体系建设、规范长期处方管理，引导参保人在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第十八条参保人员要遵循实名就医和购药管理规定，凭本人社会保障卡或医保电子凭证到统筹区内的门诊统筹定点医疗机构就诊，以防他人冒名使用。参保人员只需支付个人负担的费用，其他由医保基金支付的费用，由参保地医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。

第十九条加快推进门诊费用异地就医直接结算。参保人员在统筹区外门诊就医时，可在就医地所有开通异地门诊费用直接结算的定点医药机构直接联网结算。未能实现直接结算的，先由个人全额垫付，再到参保地经办机构办理手工报销。门诊医疗费用手工报销时，应携带以下报销资料：门诊票据原件、费用明细单（盖章）、处方、检查检验结果等。

第六章监督管理

第二十条进一步完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医务人员和参保人员合理利用医疗资源，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。

第二十一条建立部门协同监管机制。医疗保障、卫生健康、财政和市场监管等相关部门要密切配合，上下联动，形成协同监管合力。医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制改革和政策效果评估等相关工作；医保经办机构负责建立统一规范的职工医保普通门诊统筹经办流程，完善内部考核和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，确保门诊共济保障工作落地；卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医疗保障部门及时结算定点医药机构费用；市场监管部门要加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。

第二十二条严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。

第二十三条建立健全医疗服务监控预警提醒和分析考核机制，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。

第二十四条建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，强化智能监控，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医保卡套现等欺诈骗保行为，确保基金安全高效使用。

第七章附则

第二十五条本细则普通门诊统筹自2022年12月1日起施行，个人账户计入办法自2023年1月1日起施行。本市以往文件规定与本细则不一致的，以本细则为准。

来源：娄底市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-23

关于印发《娄底市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知

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