关于印发《绍兴市医疗保障基金日常监管工作制度》《绍兴市医疗保障社会监督员制度》《绍兴市医疗保障基金公示制度》的通知

绍市医保〔2022〕36号

各县（市）医疗保障局，市局各分局、各处室、直属事业单位：

现将《绍兴市医疗保障基金日常监管工作制度》《绍兴市医疗保障社会监督员制度》《绍兴市医疗保障基金公示制度》印发给你们，请认真贯彻执行。

绍兴市医疗保障局

2022年8月18日

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绍兴市医疗保障基金日常监管工作制度

第一章总则

第一条为进一步加强医保基金安全，健全基金监管制度体系，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》等政策法规，结合本市实际，制定本制度。

第二条本制度所称的日常监管，包括日常稽核检查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查等多种检查方式。

第三条医保行政部门要切实增强政治担当，全力肩负起基金监管主体责任，扎实有序开展监管工作，全面落实医疗保障基金监管工作各项任务和要求。

第四条医保经办机构要切实履行协议首管责任，严格落实服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，全面筑牢基金安全的第一道防线。

第二章稽核检查

第五条医保经办机构要按照“谁签协议谁核查的原则”，制定完善日常稽核全覆盖工作计划和方案，对定点医药机构履行医保协议开展全面核查。

第六条医保经办机构可采取现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合等多种检查形式。

第七条医保经办机构原则上对每家定点医疗机构每年至少进行1次实地检查。对定点零售药店可通过医保大数据分析、智能审核、远程视频监控等方法进行检查覆盖。

第八条医保经办机构对查实的违反协议的定点医药机构，要严格按照协议约定进行处理。对涉嫌违反医保法律或行政法规的，按照规定程序提交医保行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

第三章专项检查

第九条专项检查由医保行政部门牵头，联合公安、卫健、市场监管等多部门，采取重点抽查、随机抽查等方式进行协同执法。

第十条专项检查重点聚焦“三假”等诈骗医保基金违法犯罪行为；聚焦基层定点医疗机构、医养结合定点医疗机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析、医保卡违规兑付现金等违法违规行为。

第十一条专项检查过程中做好信息共享、行刑衔接和行纪衔接等工作，推进综合监管结果协同运用，形成一案三查（查医疗机构、查住院患者、查经办机构）、一案多处（协议处理、违法处理、行刑衔接、行纪衔接）的工作机制。

第四章飞行检查与交叉检查

第十二条医保行政部门负责组织落实国家局、省局下达的飞行检查工作任务。飞行检查所需的人员由市局在全市范围内统一调配。

第十三条全市范围内的交叉检查在每年第三季度前由医保行政部门负责完成。重点抽取医保基金支付金额高、影响力大的定点医疗机构。群众举报投诉多、反映问题突出的定点医疗机构应作为必查对象。

第十四条飞行检查与交叉检查发现的问题，相关处理原则、处理标准及曝光范围等内容，按照上级要求或相关规定执行。

第五章重点检查

第十五条重点检查综合运用司法、行政、协议等手段，依法依规对欺诈骗保的单位和个人从严从重处理。

第十六条重点检查的对象主要包括以下情形：

（一）国家局、省局明确要求重点整治的；

（二）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

（三）举报投诉线索反映医保基金可能存在重大安全风险的；

（四）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；

（五）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；

（六）其他需要重点检查的情形。

第六章工作要求

第十七条建立日常监管信息报送制度，日常监管信息报送情况作为年度评先评优考核参考依据。

第十八条医保经办机构负责报送日常稽核、协议处理等情况，医保行政部门负责收集、汇总日常监管信息。各地医保部门每月5日前按照规定上报日常监管信息。

第十九条坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。建立医保基金日常监管责任追究倒查机制，对涉嫌失职、渎职人员依法依规追究责任。

第七章附则

第二十条本制度由绍兴市医疗保障局负责解释。上级另有规定的，从其规定。

第二十一条本制度自印发之日起施行。

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绍兴市医疗保障社会监督员制度

第一章总则

第一条为进一步健全医疗保障基金监管体系，构建完善政府负责、社会协同、公众参与的枫桥式医保基金监管模式，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障社会监督员制度》（浙医保发〔2022〕19 号）等文件精神，结合我市实际，制定本制度。

第二条本制度所称的医疗保障社会监督员（以下简称“社会监督员”），是指由医疗保障部门选任，依照本制度赋予的职责，自愿参与医疗保障义务监督的社会各界人士。

第三条各地医保部门负责建立本辖区内社会监督员队伍，并做好管理、培训等相关工作。

第二章资格条件

第四条选任的社会监督员应符合以下要求：

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，热心社会公益，具有较强的社会责任心和正义感；

（二）关心支持医疗保障事业发展，愿意无偿参加医疗保障社会监督工作；

（三）坚持原则，实事求是，公正廉洁；

（四）具有履行医疗保障社会监督工作相适应的健康状况、综合素质和能力要求；

（五）无违法犯罪、不良信用记录及党纪政纪处分记录；

（六）医疗保障部门规定的其他条件。

各级党代表、人大代表、政协委员、先进模范人物、新闻媒体工作者、社区工作者、熟悉医药卫生行业政策制度者优先考虑。

第五条社会监督员的选任，应符合以下程序：

（一）医疗保障部门在新闻媒体、官网、官方公众号等媒介上公开发布选任信息；

（二）符合条件的人员按规定自愿填报相关信息报名；

（三）医疗保障部门根据选任条件，结合工作需要及报名人员的学历、专业、工作经历、年龄结构和健康状况等情况选任一定数量的社会监督员；

（四）向社会公布选任社会监督员名单。

第六条社会监督员选任期限为两年，选任期满后根据工作需要，并征得本人同意,可以续任。

第三章工作职责

第七条社会监督员的工作职责，主要包括以下方面：

（一）宣传医疗保障相关法律法规、政策文件，参与医疗保障制度运行情况的调查研究；

（二）广泛听取、了解、收集和反映社会各界对医疗保障工作的相关意见建议；

（三）对医疗保障部门及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、工作作风、廉洁自律等情况进行监督；

（四）对定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务、使用医疗保障基金，以及参保人员享受医疗保障待遇等进行社会监督；

（五）积极配合医疗保障部门开展明察暗访；

（六）积极参与医疗保障部门组织的其他社会监督。

第四章监督内容

第八条社会监督员重点监督医疗保障行政部门、经办机构、受委托承担医疗保障经办工作的第三方机构及其工作人员的以下行为：

（一）是否收受贿赂或者取得其他非法收入；

（二）是否侵占或者挪用医疗保障基金；

（三）是否通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金；

（四）是否将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息和商业秘密；

（五）是否定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；

（六）监督检查和协议管理过程中是否存在不正之风或违法乱纪行为的；

（七）是否存在其他违反医疗保障制度规定的行为。

第九条社会监督员重点监督定点医疗机构及其工作人员的以下行为：

（一）是否诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）是否伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金；

（三）是否虚构医药服务项目；

（四）是否分解住院、挂床住院；

（五）是否违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（六）是否重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（七）是否串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（八）是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（九）是否执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证；

（十）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

第十条社会监督员重点监督定点零售药店及其工作人员的以下行为：

（一）是否按要求对医保政策、打击欺诈骗保相关内容进行宣传；

（二）是否存在销售化妆品、食品、日用品等违反医保相关规定的情况；

（三）是否存在通过促销、抽奖、赠送礼品等方式诱导参保人员购药的行为；

（四）是否核实参保人员的医保卡，代配是否进行登记；

（五）是否存在通过串换药品，套取医保基金的严重违法行为；

（六）是否存在盗刷医保卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

（七）是否存在为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

（八）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

第十一条社会监督员重点监督参保人员的以下行为：

（一）是否将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（二）是否重复享受医疗保障待遇；

（三）是否利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

（四）是否通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出;

（五）是否存在其他骗取医疗保障基金支出的行为。

第五章工作机制

第十二条社会监督员的日常管理由医保经办机构负责。医保经办机构应指定具体部门负责与社会监督员的日常联系，指定专人负责建立台账，收集、记录社会监督员提出的意见和建议，组织社会监督员开展义务监督工作。社会监督员可以通过基层综治“四个平台”接受任务，或者个人随机访查进行监督，并反馈检查结果。

第十三条医疗保障部门应定期召开社会监督员座谈会，听取社会监督员的意见和建议，通报医保基金使用相关情况，总结工作，交流经验。根据工作需要，不定期对社会监督员进行医疗保障相关法律法规、政策制度等的培训。

第十四条社会监督员受邀参加检查、考核和暗访活动所产生的交通费用等相关费用，医保经办机构可按规定予以一定的补贴。

第十五条社会监督员在监督过程中发现违法违规线索并进行举报，经查证属实的，可按照相关举报奖励规定给予奖励。

第六章工作纪律

第十六条社会监督员应当遵守相应工作纪律，具体包括：

（一）社会监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行，不得以社会监督员身份从事与义务监督无关的活动；

（二）客观公正开展义务监督活动，不得利用社会监督员的身份和义务监督活动谋取私利，禁止出现“吃、拿、卡、要”等违规行为；

（三）保守工作秘密，不得泄露义务监督活动中涉及的国家秘密、商业秘密及个人隐私，不得泄露参与监督活动所获知的过程性信息和未经确定的政策、案件信息；

（四）社会监督员在监督过程中应坚持回避制度，在与被监督对象之间有利害关系，可能影响监督公正实施时，应当回避；

（五）其他应当遵守的公序良俗和纪律规定

第十七条社会监督员有下列情形之一的，终止任用，涉嫌违法的，移交相关部门处理。

（一）违反本制度第十六条规定的；

（二）受刑事处罚、党纪政纪处分的；

（三）出现严重不良信用记录的；

（四）申请报名时个人信息与事实不符的；

（五）因健康等原因无法胜任社会监督员工作的；

（六）本人申请要求终止任用的；

（七）其他需要终止任用的情形。

第七章附则

第十八条本制度由绍兴市医疗保障局负责解释。

第十九条本制度自印发之日起实施。绍兴市医疗保障局《关于印发〈绍兴市定点医药机构医保社会监督员制度（试行）〉的通知》（绍市医保〔2020〕48 号）文件同时废止。

附件：

1.医保社会监督员报名登记表.doc

2.医保社会监督员暗访情况登记表（样本）.doc

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绍兴市医疗保障基金公示制度

第一章总则

第一条为全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，提升绍兴市医疗保障基金的信息透明度，结合我市实际，制定绍兴市医疗保障基金公示制度。

第二条本制度所称的医疗保障基金公示，是指医疗保障经办机构要定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第三条医疗保障经办机构要提高政治站位，进一步增强维护医保基金安全的责任感和使命感，聚焦医疗保险制度改革和社会关注的热点，做好医疗保障基金公示工作。

第二章公示内容

第四条具体公示内容包括但不仅限于下列事项：

（一）绍兴市各项医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；

（二）绍兴市医疗救助情况，包括医疗救助人次和医疗救助金额；

（三）其他需要公示的情况。

第三章公示形式

第五条医疗保障基金公示遵循合法、及时、准确和便民的原则，主要采用定期公示的形式。

第六条定期公示分半年度公示和季度公示，半年度公示主要是按半年度财务报表编写全市医疗保障基金收支余情况，季度公示主要是按季度公开全市医疗救助情况。公示载体以绍兴市医疗保障局官方网站为主。

第四章公示时间

第七条季度公示内容应于每季度结束后的次月底前发布，半年度公示内容应于当年8月发布，年度信息公示应于次年2月发布。

第五章工作要求

第八条医疗保障基金收入、支出、结余数据由市医疗保障经办机构报送给市医疗保障局办公室，办公室接收数据后在市医疗保障局官网上发布。

第九条实行医疗保障基金信息公示责任制。明确专职人员，负责基金公示数据的发布工作。经办机构负责人承担医疗保障基金信息公示的审核，确保所提供信息和数据的准确性，并按照规定程序及时公布数据信息。

第十条为确保公示数据的真实准确性，公示数据接受社会监督检查。

第六章附则

第十一条本制度由绍兴市医疗保障局负责解释。

第十二条本制度自印发之日起施行。

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来源：绍兴市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-18