关于印发《眉山市城乡居民大病保险管理办法》的通知
眉医保发〔2022〕5号
天府新区眉山管委会，各县（区）人民政府，市级有关部门（单位）：
为进一步提高我市城乡居民大病保险管理水平，加强我市城乡居民患重病、大病保障力度，根据国、省有关文件精神，结合眉山实际，制定了《眉山市城乡居民大病保险管理办法》，现印发你们，请贯彻执行。
眉山市医疗保障局
眉山市民政局
眉山市财政局
眉山市卫生健康委员会
眉山市金融工作局
眉山银保监分局
2022年3月23日
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眉山市城乡居民大病保险管理办法
第一章 总则
第一条 为建立健全多层次医疗保障制度，提高城乡居民患重病、大病保障水平，根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《四川省医疗保障局等七部门关于印发〈四川省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案〉的通知》（川医保发〔2021〕14号）等文件精神，结合眉山实际，制定本办法。
第二条 城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。遵循“以人为本，统筹安排；政府主导，专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，机制创新”原则，确保大病保险长期稳健运行。
第二章 筹资机制
第三条 筹资标准。具体筹资标准通过招标确定。大病保险合作期限内，因国、省政策调整导致赔付率超出合理区间，对筹资标准按规定进行动态调整。
第四条 资金来源。大病保险资金从城乡居民医保基金中列支，城乡居民参保个人不缴费。
第五条 统筹层次。大病保险以市为统筹单位，全市实施统一政策，统一组织实施。
第三章 保障内容
第六条 保障对象。大病保险的保障对象为参加了眉山市城乡居民医保的人员。
第七条 保障范围。基本医疗保险按政策规定首先向参保人员提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用情况下，对基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
第八条 合规医疗费用。合规医疗费用是指：实际发生的、符合相关规定的医疗费用，具体包括：在定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用，包括基本医疗保险起付线、乙类先自付药品和部分诊疗项目；市级及以上医疗保障部门按病组（种）、床日等付费方式核定了价格标准的费用。市医疗保障局根据国家、省级相关部门的规定，对合规医疗费用实行动态调整。
第九条 起付标准。大病保险起付标准统一至全市上上年度居民人均可支配收入的50%，上上年度居民人均可支配收入以统计部门公布的统计数据为依据，由市医疗保障局向社会公布。特困人员、低保对象等起付标准降低50%。
第十条 保障待遇。在一个参保年度内单次或累计住院的合规医疗费用，经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担金额达到起付标准以上的，超出部分由大病保险按比例支付。大病保险总体报销比例不低于60%，合规医疗费用越高报销比例越高。具体报销金额按比例分段计算，不设封顶线。扣除起付标准后的具体分段报销比例为：20000元及以下部分，报销比例为60%；20000元以上—100000元及以下部分，报销比例为70%；100000元以上部分，报销比例为80%。Ⅱ类门诊特殊疾病报销比例为80%。特困人员、低保对象等对应报销比例分别提高5个百分点。
报销比例应随筹资、管理和保障水平的提高逐步提高。具体分段报销比例的调整，由市医疗保障局根据国、省相关规定和大病保险基金筹资等情况，适时予以调整。
第四章 承办管理
第十一条 承办主体。由市医疗保障事务中心（招标人）通过公开招标，统一选定商业保险机构具体承办全市大病保险。
第十二条 招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用原则，建立健全招投标机制、规范招投标程序。招标内容主要包括筹资标准、净赔付率（净赔付率=理赔金额／总保费）、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据我市大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。招标人应制定具体的招标方案，规范评标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，其中筹资标准、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。
第十三条 合同管理。招标人与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，中标商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。大病保险合作期限原则上定为3年。在大病保险合作期限内，保险合同一年一签，合同内容因政策变化需要调整的，应严格规范调整程序并签订补充协议。大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容因政策变化有调整可调整下一年度筹资标准。上调筹资标准应由市医疗保障局会同市财政局及中标商业保险机构共同确定，合作期限内累计上调幅度不超过40%。确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。
大病保险承办机构因违反合同约定或发生严重违规行为，市医疗保障事务中心可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
第十四条 基金控制。为切实保障参保人员受益水平，促进大病保险长期稳定运行，遵循收支平衡、保本微利原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，对超额结余及亏损建立盈亏动态调节机制。大病保险承办机构净赔付率在95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。
大病保险每一年度结束后，应聘请具有中介审计资质的会计公司对大病保险运营情况进行审计。依据审计结果，大病保险承办机构实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还城乡居民医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还城乡居民医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%—110%之间的亏损额由城乡居民医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额城乡居民医保基金不再分担。
第十五条 政策性调整补贴。在一个保险年度执行大病保险合同过程中，因基本医疗保险政策、大病保险政策（含倾斜政策）、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施范围、大病保险合规药品诊疗目录及服务设施范围等相关政策调整，以及发生地震、洪水等自然灾害或重大公共卫生事件，导致当年度大病保险新增的赔付支出，由城乡居民医保基金据实支付承办机构作为政策性补贴，纳入年度赔付率计算。下一年度，该政策调整应在合同（主合同下）中载明，不再执行该政策性补贴。
第十六条 准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件，并同时具备以下准入条件：
（一）商业保险机构上级公司应符合开展大病保险业务条件，总公司批准同意其分支机构开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持。
（二）应设置与基本医疗保险服务网点相匹配的服务场所，在每个县（市、区）行政区划内至少有1个服务场所。配备熟悉城乡居民医保政策且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力。
（三）日常保险业务经营合规，近3年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚。
（四）同一保险集团公司在我市投标开展大病保险业务的子公司不超过1家。
（五）符合国、省出台的其他相关准入规定。
第十七条 资金管理。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证赔付能力。大病保险承办机构对城乡居民医保的大病保险资金应建账进行明细核算。医保经办机构将大病保险资金按合同约定划转大病保险承办机构。大病保险承办机构在收到医疗机构提供的结算资料后，应在20个工作日内将大病保险医疗费用拨付定点医疗机构。
第十八条 经办协作。大病保险承办机构要开发大病保险理赔结算软件，依托城乡居民医保信息管理系统，进行必要的信息交换和数据共享，统一数据标准，实现信息互联互通，为及时掌握大病患者诊疗情况，开展巡查工作和理赔结算创造条件。结算报销时，大病保险承办机构应根据城乡居民医保和医疗救助的结算流程，建立相应的同步结算流程，实行“一站式”即时结算，确保群众及时获得大病保险赔付。通过大病保险承办机构巡查、审核的违规医疗费用，按不高于20%给予大病保险承办机构奖励，由市财政纳入预算予以保障。
第十九条 考核评价。建立健全考核评价体系，加强监督检查和考核评估。市医疗保障局应结合实际，制定大病保险承办机构考核管理办法（另行制定发布），对承办商业保险机构合同履约情况进行考核，督促其提质增效。考评结果作为资金拨付和是否参与下一轮保险年度招投标的重要参考依据。
第二十条 信息公开。招标人和大病保险承办机构要将签订的大病保险承办协议情况，以及大病保险的筹资标准、起付标准、支付比例、净赔付率、支付流程、结算效率等情况向社会公开，接受社会监督。银保监部门、医保经办机构和大病保险承办机构要设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道。
第五章 职能职责
第二十一条 市医疗保障局牵头组织实施大病保险工作，加强大病保险全程管控，督促大病保险承办机构严格执行合同要求，保障参保人员信息安全。加强对医疗机构的监管，促进医疗机构规范服务行为，合理施治、合理用药，控制医疗费用不合理增长。做好医疗救助与大病保险衔接。市医疗保障事务中心负责大病保险承办机构的招标工作，加强对大病保险赔付情况和合同履约情况监督，依法保障参保人员信息安全和合法权益。负责大病保险资金划转，对大病保险资金运行情况进行管理考核，加强监督管理，防控不合理医疗行为，保证参保人员合规待遇赔付到位。
市财政局要明确基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险服务的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。配合市医疗保障局做好大病保险起付标准调整、招标方案审核、巡查审核违规费用等工作。
市卫生健康委要督促医疗机构规范医疗服务行为，履行服务职能，提高医疗服务质量。
市金融工作局要做好大病保险宣传，合理引导社会预期，督促机构提升承保水平和偿付服务质量。
市银保监分局要强化对大病保险业务的全流程监管，加强对保险公司从业资格审查及偿付能力、服务质量和市场行为监管。依法查处大病保险承办机构的违法违规行为，维护正常的市场秩序，保障被保险人合法权益。
第六章 附则
第二十二条 本办法由眉山市医疗保障局负责解释。
第二十三条 本办法自2022年5月1日起施行，有效期3年。2022年1月1日至4月30日参照本办法的规定执行。国家、省出台新规定的，从其规定。
来源：眉山市人力资源和社会保障局
发布：2022-03-23