贵州省 关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见
黔医保发〔2021〕62号
各市（自治州）医保局、财政局，省医保事务中心：
为贯彻落实《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）文件精神，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，现就我省医疗保障待遇清单制度的实施提出如下意见：
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻国家医保局待遇清单制度决策部署，坚持以人民健康为中心，推行公平适度、稳健持续的医疗保障制度。坚持权力和义务对等、缴费和待遇挂钩，建立依法依规、科学决策的医疗保障体系，推进医疗保障制度管理法制化、规范化、标准化。
各统筹地区要严格贯彻落实国家待遇清单制度的指导意见，不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度，并严格贯彻落实省医保局制定的具体筹资及待遇保障等政策。各统筹地区按照有关规定制定实施细则，并负责组织落实。
二、待遇清单
医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围，按照国家决策部署，适时动态调整。
（一）基本制度。依据《社会保险法》及《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院决策部署要求设立的，保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度。
（二）基本政策。确保基本制度规范运行的遵循和依据。主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。参保政策主要包括参保人群范围、资助参保政策等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）等。待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。其中基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。
（三）基金支付范围。按照国家规定，全省严格执行统一的基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目范围，各统筹地区不得擅自调整。
（四）基金不予支付范围。不属于我省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围内的，或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目。
三、组织实施
（一）压实主体责任，确保制度落实。各统筹地区负有待遇清单制度落实落地的主体责任，要深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，深刻认识建立医疗保障待遇清单制度的重要意义。按照分类实施、逐步规范的原则，切实做好信息系统匹配与经办服务管理，3年内完成清理规范。要加快建立健全工作机制，梳理超出清单范围或未达到清单保障水平的政策，明确时间表、路线图，认真贯彻落实，确保3年过渡期内，各项政策和制度安排符合待遇清单制度要求。
（二）做好政策衔接，确保平稳过渡。各统筹地区在贯彻执行的过程中，做好政策的衔接过渡，妥善处理有关政策。按照杜绝增量、规范存量的要求，原则上不得再出台超出清单授权范围的政策。按照国家医保局关于优化调整脱贫人口（原建档立卡贫困人口）医疗救助资助参保政策的规定，合理把握调整节奏、力度、时限，我省医疗救助资助参保人员范围，暂按现行政策执行，后续在结合国家相关认定标准的基础上，逐步清理过渡。对以往出台的与清单不相符的政策措施、待遇水平，由政策出台部门具体牵头开展清理规范工作。各统筹地区要加快完成信息系统清理规范工作，对超出清单授权范围的，及时清理调整。
（三）强化组织领导，建立信息上报制度。各统筹地区要加强与省医保局的沟通协调，高度重视重要信息上报工作，建立健全重大决策、重大问题、重要事项请示报告制度。根据国家待遇清单制度和逐步探索推进省级统筹的要求，各统筹地区原则上不得出台阻碍省级统一部署、探索推进省级统筹的政策制度。对筹资、待遇、支付范围等政策调整的决策、制度要先向省级请示报告。对探索研究的新机制、新办法，符合法律法规的，在按程序请示报告后，鼓励各统筹地区探索。
（四）广泛宣传引导，稳定社会合理预期。各统筹地区要按照待遇清单制度框架，做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，提高群众在医保制度、待遇政策、支付范围等方面的知晓度。正确引导社会预期，充分调动各方支持医疗保障事业发展的积极性和主动性，凝聚社会共识、汇聚改革动力。进行重大政策调整时，要提前做好风险评估，制定舆论引导和应对预案，营造良好的社会氛围。
本实施意见自下发之日起执行。
附件：贵州省医疗保障待遇清单（2021年版）
贵州省医疗保障局
贵州省财政厅
2021年9月28日
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附件：
贵州省医疗保障待遇清单（2021年版）
一、基本制度
（一）基本医疗保险制度。
1. 职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工提供基本医疗保障的制度安排。
2. 城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。
（二）补充医疗保险制度。
1. 城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）∶对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。
2. 职工大额医疗费用补助∶对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。
3. 公务员医疗补助参照清单管理。企业、事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。
（三）医疗救助制度。
1.对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。
2.对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。
二、基本政策框架
（一）基本参保政策。
1. 参保范围
（1）职工医保：覆盖所有用人单位职工。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。
（2）居民医保：覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。
2. 医疗救助资助参保人员范围
（1）全额补贴人员范围：特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人、肇事肇祸的精神障碍患者、二十世纪六十年代初精简退职老职工。
（2）定额补贴人员范围：低保对象、易返贫致贫人口、脱贫人口（原建档立卡贫困人口）及低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众。
（二）基本筹资政策。
1. 筹资渠道
（1）职工医保：用人单位职工由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按规定缴纳基本医疗保险费。
（2）居民医保：个人缴费和政府补助相结合。
（3）医疗救助：通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道。
为规范医疗救助资金使用管理，逐步提高医疗救助统筹层次，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。
2. 缴费基数
职工医保用人单位缴费基数为本单位职工上年度工资总额，个人缴费基数为本人上年度工资总额。
3. 筹资基本标准
（1）职工医保的单位缴费费率：职工工资总额的6%左右。
（2）职工个人缴费费率：本人工资收入的2%。
（3）无雇工的个体工商户、未在单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员缴费费率等：由各统筹地区自行制定。
（4）居民医保筹资标准：不低于国家制定的最低标准。
（5）大病保险筹资标准：原则上不低于统筹地区居民医保当年筹资总额的8%。
（三）基本待遇支付政策。
按照党中央、国务院决策部署，基本待遇支付政策包括住院待遇和门诊待遇，各统筹地区严格按照国家及省级规定制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。不得自行制定个人或家庭账户政策。
1. 住院待遇支付政策
（1）起付标准：职工医保的起付标准原则上不高于统筹地区职工年平均工资的10%，居民医保起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的10%，不同级别医疗机构适当拉开差距，具体标准由各统筹地区根据本地实际情况确定。大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%。医疗救助原则上免收起付线，低保对象、特困人员原则上全面取消救助门槛。
（2）支付比例：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保总体支付比例75%左右，职工医保和居民医保保持合理差距，不同级别医疗机构适当拉开差距。居民医保大病保险支付比例不低于60%。医疗救助对低保对象、特困人员可按不低于70%比例给予救助，其他救助对象救助水平原则上略低于低保对象。具体支付比例由各统筹地区根据实际确定。
（3）基金最高支付限额：职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额，原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右。
2. 门诊待遇支付政策
门诊待遇包括普通门诊统筹待遇和特殊门诊待遇，特殊门诊待遇主要包括门诊慢性疾病待遇和门诊重大疾病待遇。
（1）普通门诊：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，居民医保门诊统筹支付比例不低于50%。
（2）门诊慢特病：把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、日间手术等，可参照住院管理和支付。对罹患慢性疾病、重大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高且符合救助条件的对象给予门诊救助。
3. 倾斜政策
（1）大病保险：对脱贫人口（原建档立卡贫困人口）、低保对象、特困人员和易返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。
（2）医疗救助：对低保对象、特困人员等符合条件的救助对象按规定给予救助。对规范转诊且在省域内就医的其他救助对象，经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助比例由统筹地区根据实际确定。
住院医疗救助限额和门诊医疗救助限额合并计算，原则上合并救助限额提高到5万元。
三、基金支付的范围
按照我省基本医疗保险规定的药品、耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用支付范围执行。
四、其他不予支付的范围
1.应当从工伤保险基金中支付的。
2.应当由第三人负担的。
3.应当由公共卫生负担的。
4.在境外就医的。
5.体育健身、养生保健消费、健康体检。
6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。
来源：贵州省医疗保障局/医保中心
发布：2021-09-28