上海市 关于本市基本医疗保险2020医保年度转换 有关事项的通知
沪医保规〔2020〕5 号
市医疗保险事业管理中心、各区医疗保障局、各定点医药机构：
经市政府批准，2020医保年度（2020年7月1日至2021年6月30日），本市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人帐户的标准（以下简称“个人帐户计入标准”），以及参保人员门急诊自负段标准、统筹基金起付标准暂不调整，仍按2019医保年度标准执行。职工医保统筹基金最高支付限额，从53万元提高到55万元。现就有关事项通知如下：
一、关于职工医保参保人员个人帐户计入标准
2020医保年度，本市职工医保参保人员个人帐户计入标准仍按2019医保年度计入标准执行。具体标准见下表：
二、关于职工医保统筹基金的最高支付限额、门急诊自负段标准、统筹基金的起付标准
为进一步提高职工基本医疗保障水平，2020医保年度，职工医保统筹基金的最高支付限额从53万元提高到55万元，统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，仍由地方附加医疗保险基金支付80%，其余部分由职工自负；门急诊自负段标准、统筹基金起付标准继续按照职工医保规定的定额标准执行，不作调整。具体见下表：
三、关于住院和家庭病床费用结算
对于2020年6月30日之前已办妥出院（含急诊观察室留院观察，下同）手续的参保人员，各定点医疗机构应当在6月30日之前进行出院费用网上结算。
对于2020年6月30日前住院或开设家庭病床时间已满6个月的参保人员，各定点医疗机构应当在6月30日之前进行在院或在床的网上结算。
四、关于暂停联网结算
为配合2020医保年度转换工作，本市医保计算机系统将于2020年6月29日、30日和7月1日部分时段内暂停联网结算。暂停联网结算的具体时间如下：
暂停联网结算期间，参保人员（包括本市城乡居民基本医疗保险等参保人员）在定点医疗机构急诊医疗发生的医疗费用，以及参保人员在定点零售药店使用个人医疗帐户资金购药所发生的费用，由参保人员个人全额现金垫付。定点医药机构应当告知参保人员在15个工作日内，按规定办理零星报销手续。
五、其他事项
各定点医药机构和相关部门应做好2020医保年度转换有关事项的宣传解释工作。
本通知自2020年6月22日起实施，有效期至2021年6月30日。
特此通知，请遵照执行。
上海市医疗保障局
2020年6月22日
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来源：上海市医疗保障局/医保中心
发布：2020-06-22