政策解读《恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法》

为切实做好全州城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）工作，着力维护群众健康权益，根据省医保局《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，州政府组织修订了《恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法》（以下简称《办法》），于2022年4月8日起正式实施。

什么是大病医保？此次修订主要有哪些内容？已经参加基本医保的参保人需要额外缴费吗？大病保险待遇标准是否有提高？州医保局进行了解读。

01、大病保险基础知识

什么是大病保险：是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是我国医疗保障三重制度框架基本医保、大病保险、医疗救助的重要一环。加强大病保险与医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，形成保障合力，可有效缓解因病致贫、因病返贫。

保障对象：全州城乡居民基本医疗保险的参保人。

统筹层级：大病保险实行州级统筹，以州为单位组织实施。实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。大病保险基金实行统收统支、专户管理、独立核算。

实施单位：由基本医疗保险主管部门（医疗保障部门）用一定额度的城乡居民医保基金向商业保险机构购买。参保人的赔付由承保的商业保险机构实施。

缴费标准：城乡居民基本医疗保险参保人个人正常缴费后，不需额外缴纳城乡居民大病保险费。

02、修订的主要内容

主管部门变更：根据机构改革要求，州级基本医疗保险主管部门修改为州医疗保障局。州卫健部门为加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。其他相关部门职责不变。原城镇居民医保和新农合统称为城乡居民基本医疗保险。

普通参保人报销比例调整：大病保险报销比例按全省统一规定执行。主要变化是：个人自负合规医疗费用累计金额在12000元至3万元（含3万元）之间部分，赔付由55%调整为60%，其余各段不变，即：3万元以上至10万元（含10万元）以下部分报销65%，10万元以上部分报销75%。一个年度大病保险报销最高支付限额为50万元。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口报销倾斜： 特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线为6000元，分段标准为：累计金额在6000元以上至3万元（含3万元）以下部分报销65%，3万元以上至10万元（含10万元）以下部分报销70%，10万元以上部分报销80%，无年度封顶线。

报销比例表格表示如下：

03、待遇报销算法

城乡居民大病保险起付线为12000元（特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线为6000元），不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分。

一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算，只扣除一次大病保险起付金额。

在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除特困人员、低保对象、返贫致贫人口当年享受的医疗救助额度。