政策解读《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》
2023年10月30日，浙江省医疗保障局印发《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》（浙医保发〔2023〕32号），现就有关情况解读如下：
一、政策制定的背景
《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法（试行）》自2021年10月1日起试行一年，通过开展评价，规范了医疗机构诊疗行为，提升了医疗服务质量，确保了改革在正确轨道上运行。试行期满后，根据评价办法试行情况，广泛征求了各方意见，经多方多次研讨后对其进行了优化完善，制定了《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》。
二、主要内容
主要包括医疗机构开展住院医疗的组织管理和制度建设、数据质量和目录管理、服务能力、行为规范、质量管理、资源使用效率、DRG费用控制等内容。
三、适用对象
全省范围实施DRG点数付费的医保定点医疗机构。
四、注意事项
本通知自2023年12月1日起执行。
五、关键词解释
1.分解住院：指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，在短时间内因同一种疾病再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院诊疗过程的行为。包括：（1）无正当理由同一住院过程病例拆分为DRG和床日付费结算；（2）病人出院后通过调整主诊断再次入院（危急重症除外）；（3）可以一次完成的多个手术分解为多次手术；（4）同一疾病结算后转科治疗，有功能障碍转康复和肿瘤患者转放化疗治疗等除外；（5）将不符合出院条件的病人转至他院治疗；（6）其他分解住院情况。
2.高套点数：医疗机构未按照医疗保障基金结算清单填写规范上传病案首页信息，通过调整主诊断、调整主手术、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高的分组。
3.住院费用分解至门诊结算：指患者住院期间所必需的药品、检验检查及诊疗等项目未按住院结算，让患者到门诊进行结算；或者术前检查费用分解至门诊结算。或者不按医疗规范给离院患者带药，让患者到门诊进行结算。
4.推诿危重病人：无正当理由，下列情形可视为推诿危重病人:（1）在急诊室留观超过72小时，未被收入住院病房继续治疗的；（2）患者及家属投诉查实的，医疗机构不予以接收危重病人事件的；（3）经大数据分析，危重病人治疗病例不合理下降的；（4）其他可以被认定的情形。
推诿病人不予住院治疗的，查实后按该行为发生后病人首次住院病案的相应点数进行扣除。
5.费效系数=费用消耗指数÷CMI值。
费用消耗指数=Σ（该医疗机构该病组住院均次费用÷全部医疗机构该病组住院均次费用×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数。罕见病用药可不统计在内。
6.药品消耗指数=Σ（该医疗机构该病组次均药品费用÷全部医疗机构该病组次均药品费用×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数。罕见病用药可不统计在内。
7.耗材消耗指数=Σ（该医疗机构该病组次均耗材费用÷全部医疗机构该病组次均耗材费用×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数。
8.加计扣除点数不参与点值计算，是指在完成当年对医疗机构的清算后，按加计扣除点数乘以点值从违规医疗机构所拨付的相关金额中扣除。
六、新旧政策差异
新版《附件1 医疗机构DRG点数付费评价表》的变化主要体现在：一是完善细化了评价指标，二是部分指标分级分类设定评分标准，三是调整部分指标的分值，四是明确部分指标的口径。
新版《附件2 指标及术语解释》的变化主要体现在，完善了“分解住院”“住院费用分解至门诊结算”“参保人员个人政策范围外费用”等名词的解释说明；新增了“结算清单返修率”“患者满意度”“低风险组死亡率”“费效系数”“药品消耗指数”“耗材消耗指数”“政策范围外费用”“CMI标化的住院次均费用”“住院费用基金实际支付比例”“情节严重”等名词的解释说明；明确了“推诿危重病人”“提供医疗服务不足”“加计扣除点数”认定办法。
七、文件解读单位及解读人
解读单位：浙江省医疗保障局医药服务管理处
解 读 人：王少君
联系电话：0571-81051032
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来源：浙江省医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-15