铜陵市 城乡居民医保待遇政策（门诊、住院报销比例标准、最高限额封顶线、大病保险）

参保居民普通门诊医疗费用报销

9.参保居民在定点医疗机构就医发生的普通门诊费用，如何报销？

答:参保居民在参保地统筹区定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，结算时凭身份证(医保电子凭证)在定点医疗机构直接结算。居民医保基金按下列规定执行:

参保居民在参保地乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一体化管理的村卫生室(社区卫生服务站)发生的普通门诊费用，起付线设零起付线，报销比例55%，单次最高报销限额25元，年度最高报销限额150元（含一般诊疗费）。

参保居民住院医疗费用报销

10.城乡居民基本医保有封顶线吗？是多少呢?

答:一个保险年度内,基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶(含正常住院、分娩住院、意外伤害住院、门诊慢特病及按病种付费等),封顶线25万元。

11.参保居民在市内住院如何报销，报销比例是多少呢?

答:参保居民在市内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，出院时在市内定点医疗机构直接结算，基本医保基金按下列规定支付:

一级及以下医疗机构、社区卫生服务中心起付线200元,报销比例85%,乡镇卫生院报销比例90%;

二级医疗机构起付线500元,报销比例75%,市域内县级医疗机构报销比例80%;

三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例70%;

市域内三级(省属)医疗机构起付线1000元,报销比例65%。

12.参保居民住院有“保底报销”吗?

答:对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。

13.参保居民住院起付标准(门槛费)有减免吗?哪些情况可以减免呢？

答:有。白血病、恶性肿瘤(放化疗、靶向治疗、免疫治疗)、脑瘫康复、慢性肾衰竭(尿毒症期)、精神障碍(重性)5类特殊慢性病需要分疗程间段多次住院患者，在同一医疗机构住院的，一个年度内只计算一次起付费用。

14.新生儿住院的医疗费用可以报销吗?

答:新生儿自出生之日起三个月内参保缴费的，可以自出生之日起享受参保年度医保待遇。在定点医疗机构未直接结算的新生儿费用可以拿到参保地申请手工报销，需携带有效身份凭证、婴儿出生医学证明、疾病诊断和费用支出材料(含病历、处方、医疗费用发票、出院小结、医用材料产地信息、费用明细清单等)、患者本人银行卡到参保地医保经办窗口办理申报。

大病保险报销

15.大病保险指的是什么?需要单独缴费吗？

答:大病保险不用单独缴费，享受居民医保待遇的人员同步纳入大病保险保障范围。参保人员享受大病保险待遇起止时间与其居民医保待遇起止时间一致。参保居民在定点医药机构发生的，符合医保政策规定的住院和慢特病门诊医疗费用，经基本医保报销后，个人自付部分纳入大病保险保障。

大病保险实行负面清单制度，属于省医疗保障部门规定的负面清单范围内的住院和慢特病门诊医疗费用不纳入大病保险保障范围。

16.大病保险起付标准是多少?

答:2万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准降低50%。

17.大病保险报销比例是多少?

答:大病保险实行累计分段按比例支付，大病保险起付线以上至10万元以内段,报销比例60%;10-20万元段,报销比例70%;20万元以上段,报销比例80%。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险各分段支付比例分别提高5个百分点。

18.大病保险有封顶吗?

答:省内医疗机构大病保险封顶线30万元,省外医疗机构大病保险封顶线20万元,两者不叠加计算。一个保险年度内,大病保险合规费用中既含省内医疗机构医药费用、又含省外医疗机构医药费用的,执行省内医疗机构大病保险封顶线。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险年度封顶线。

异地就医报销

19.参保居民异地就医按照什么标准结算?

答:办理异地转诊转院备案的参保居民、异地急诊抢救的参保居民，到市域外(不含省外)医疗机构住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例降低5个百分点，到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。其他临时外出就医的参保居民，其合规费用报销比例（含保底比例）再下降10各百分点。

20.参保居民异地就医时，怎么报销呢?

答:①直接结算。参保人员凭社保卡或医保电子凭证在异地联网定点医疗机构进行住院医疗费用、慢特病门诊医疗费用等直接结算，只需要支付应由个人承担的费用。属于医保基金支付的费用，异地医疗机构垫付后由参保地经办机构按规定与其清算。

②手工报销。因各种原因导致未能直接结算的住院医疗费用、慢特病门诊费用等，参保人员可将相关材料带到参保地医保经办机构办理手工报销手续。报销时提供有效身份证件、疾病诊断和费用支出材料(含病历、处方、医疗费用发票、出院小结、费用明细清单等)。

21.异地就医直接结算时如何执行医保政策和目录呢？

答:跨省异地就医住院费用直接结算执行就医地医保目录，起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地医保政策规定。

来源：铜陵市医疗保障局/医保中心
发布：2023-07-19