济源困难群众医疗保障政策

一、困难群众享受参保资助政策

全额资助特困人员；定额资助低保对象、返贫致贫人口，定额资助标准原则上每人每年90元。农村易返贫致贫人口资助标准，按巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的政策规定执行。

原则上困难群众在其困难身份认定地（户籍地或居住地）参加居民基本医保，并由困难身份认定地按规定给予资助。居民基本医保集中缴费期结束后被认定为困难群众的，当年不享受资助参保待遇。

二、困难群众享受医保待遇政策

（一）基本医疗保险

发挥基本医疗保险主体保障功能，困难群众等参保人员享受同等的居民基本医保待遇。

其中门诊慢性病实行定点和限额管理，无起付线，报销比例为70%。

申请办法：困难群众及脱贫户可持相关资料（社保卡或身份证复印件，一寸免冠照片2张，两年内与病种相关的二级及以上医疗机构住院病历复印件，特殊情况无住院病历的需提供二级及以上医疗机构的门诊病历、诊断证明及相关检查结果）随时到村卫生室（社区卫生服务站）、镇卫生院（社区卫生服务中心）申请办理或者由家庭签约医生代为申请办理。慢性病卡到期后自动续期无需更换，需要更换病种、新卡的困难群众可随时更换。

（二）大病保险

增强大病保险减负功能，在全面落实普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行大病起付线较普通居民降低50%、支付比例提高5%，取消年度最高支付限额等倾斜保障政策。即一个医保年度内累计发生的符合医疗保险有关规定的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇后，特困人员、低保对象、返贫致贫人口个人累计负担合规医疗费用超过5500元，可以按规定享受大病保险待遇。个人负担的政策范围内医疗费用报销比例分别为：0.55万元—10万元（含10万元）部分，按65%的比例报销；10万元以上部分按75%的比例报销，年度内报销无封顶线。

（三）医疗救助政策

1、住院救助。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准按济源上一年度城乡居民可支配收入的10%左右确定（2023年标准为3390元），因病致贫重病患者的住院救助起付标准按济源上一年度城乡居民可支配收入的25%左右确定（2023年标准为8475元）。对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。

2、门诊救助。门诊救助病种包括以下9类：终末期肾病（门诊血液透析或腹膜透析方法治疗）、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞性白血病（门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗）、I型糖尿病（门诊胰岛素治疗）、耐多药肺结核（门诊抗结核药治疗）、再生障碍性贫血（门诊药物治疗）、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。

门诊救助不设起付标准，对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。

3、救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额，具体为：特困人员、低保对象、返贫致贫人口，年度最高救助限额为3万元；低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者，年度最高救助限额为1万元。

4、倾斜救助。对市域内和规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内年度自付医疗费用超过按济源上一年度城乡居民人均可支配收入50%以上的部分（2023年标准为16951元），给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。

三、困难群众享受医保待遇报销流程

特困人员、低保对象、返贫致贫人口在全市定点医疗机构就医，均可以享受“一站式”就医结算服务，出院结算时直接享受上述基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各项医疗保障待遇。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者按依申请救助流程进行结算。

备注：1. 济源困境儿童在系统上标识为县级以上政府规定的其他特殊困难人员，多种身份的困境儿童按照“就高不就低”的原则，享受医疗救助，单一身份的困境儿童医疗救助待遇参照低保对象。

2. 每年度救助起付标准，根据济源公布的年度城乡居民可支配收入进行适时调整。

济源产城融合示范区医疗保障局

政策咨询电话：0391-6630527

来源： 济源示范区医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-10