政策解读《广州市社会医疗保险和生育保险医疗费用结算办法》
一、文件制订背景
为加强本市社会医疗保险和生育保险医疗费用的结算管理，提高基金使用效率，根据《广州市社会医疗保险条例》和国家、省有关规定，结合本市实际，2019年7月印发《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知》（穗医保规字〔2019〕10号），自2019年8月1日起实施，有效期5年。
近年来，国家、省陆续出台涉及支付方式改革、医疗费用结算等相关政策规定。为贯彻落实国家和省规定，深化我市医保支付方式改革，有必要修订我市社会医疗保险和生育保险医疗费用结算办法，进一步明确、细化和完善医疗费用结算相关规定，优化经办管理。
二、主要内容
（一）关于结算方式。明确医保住院、门诊特定病种、普通门诊以及生育等各类医疗费用的结算方式和结算流程，优化门诊特定病种、普通门诊、家庭医生基本服务包签约费用等医疗费用的结算方式，更好保障参保人合理就医需求。
（二）关于结算标准。明确市医疗保障行政部门根据经济社会发展水平、医疗服务价格变化、医疗技术发展水平和医疗保险基金结余等情况，制定并适时调整医疗费用结算标准，提高基金使用效率。
（三）关于结算管理。明确社会医疗保险和生育保险费用申报管理、审核管理、清算管理相关措施，优化按病种分值付费支出总额确定规则、结算周转金等管理，简化医疗费用申报、审核相关规定，提高结算工作效率。
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来源：广州市医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-02