邢台市基本医疗保险意外伤害认定工作流程

为进一步规范基本医疗保险意外伤害的认定工作，确保医保基金安全，保障参保人员及时享受相关待遇，结合实际，制定本工作流程。

一、认定范围

意外伤害是指参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的、非疾病的、无第三方责任人的，使参保人员身体受到伤害的客观事件。具体范围是：参保人员非个人故意原因造成的机械性工具损伤、意外跌落、摔伤、意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒和水灾、火灾、雷电等自然因素造成的意外伤害以及经过认定符合基本医疗保险规定的意外伤害等。

二、认定流程

（一）参保患者

准确提供报案信息，配合做好调查。

1.入院后，应及时拨打参保地意外调查中心电话进行报案，准确提供患者姓名、性别、电话号码、身份证号码、参保类别及地区、事故发生时间及经过、就诊医疗机构科室、床位号、入院时间等信息。

2.积极配合商业保险公司调查取证，妥善保存商业保险公司出具的《邢台市基本医疗保险意外伤害认定表》。

3.参保人在市统筹区外（省内）突发的意外伤害，应在3个工作日内向参保地意外调查中心电话报案；在省外突发的意外伤害，应及时进行异地就医备案，并在3个工作日内向参保地意外调查中心报案。

（二）定点医疗机构

做好意外伤害就诊患者报案管理、登记、查询、结算、统计等。

1.在接到发生意外的患者后，及时（24小时内）通知患者进行报案。

2.在患者住院期间完成住院总医疗费用、医保基金支付费用、出院日期等系统录入并上传，患者入院类型标识为“意外伤害”。

3.按照要求与医疗保险经办机构做好医疗费用结算。

4.积极做好意外伤害政策宣传及医疗救治，并配合商业保险公司做好调查工作。

（三）商业保险公司

组建稽查队伍，做好意外伤害稽核调查、政策宣传、档案管理及数据报送等。

1.各保险公司在接到报案后，应安排稽查人员在24小时内（节假日顺延）到医疗机构进行现场调查，撰写《邢台市基本医疗保险意外伤害认定表》，双方签字确认，现场反馈给医疗机构及患者。

2.应在调查结束后12小时内将调查结果报送参保地医保经办机构。

3.各保险公司应将《邢台市基本医疗保险意外伤害认定表》及调查影像资料建立调查档案，归档备查。

4.因不可抗力造成各保险公司无法在规定时间内完成调查工作的案件，需要在接到报案后48小时内（节假日顺延）向参保地医保经办机构提交书面说明，经医疗保障部门审批后进行备案。

5.每月10日向医保经办机构提交意外伤害调查运行情况。

6.应调配精干调查人员，组建稽查队伍，配备专业调查设备及车辆，保质保量按时完成意外调查及市医疗保障局、县（市、区）医疗保障局派发的其他稽查任务。

（四）医保经办机构

按要求与各定点医疗机构进行结算。属于意外伤害的，所发生的符合医保报销的医疗费用纳入医疗保险（包括基本医疗保险、职工大额医疗保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、医疗救助）支付范围；不属于意外伤害的，所发生的医疗费用医疗保险（包括基本医疗保险、职工大额医疗保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、医疗救助）不予支付。

三、工作要求

意外伤害认定工作流程，是规范意外伤害医疗费用支出的重要组成部分，是确保医保基金安全的重要举措，各级部门（单位）要高度重视，密切配合，广泛宣传，统筹推进，在实践中总结经验，不断完善意外伤害调查工作。

（一）各级医疗保障部门要加大对所属辖区医疗机构监管力度，对定点医疗机构意外伤害申报情况和承保商业保险公司认定情况进行监督管理，组织定点医疗机构和承保商业保险公司做好争议处理等工作。

（二）各定点医疗机构应当认真执行意外伤害认定工作流程，认真核对意外伤害患者的基本信息，保留有关材料、证据、协助承保商业保险公司做好调查、取证等工作。

（三）各承保商业保险公司应当优化经办服务，加大稽核力量，及时进行意外伤害调查认定并反馈认定结果，确保调查认定质量。

（四）此工作流程自2024年5月1日起执行，市医疗保障局负责解释。

注意：工作日时间可拨打咨询电话

夏季：上午8:30-12:00,下午2:30-5:30

冬季：上午8:30-12:00,下午1:30-5:30