政策解读《天津市长期护理保险失能等级评估实施细则》
一、《细则》出台的背景？
2022年12月28日，我局印发实施《天津市长期护理保险失能评定管理办法》（津医保规〔2022〕1号）。该文件实施以来，我市长护险失能评估流程更加严谨、标准更加规范、结果更加准确，切实加强了长护险“入口关”管理。2023年12月1日，国家医保局、财政部印发《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号），对失能等级评估的评估员管理、评估专家条件、不予受理评估申请条件等进行了明确，并要求地方在国家办法的基础上，根据实际情况制定实施细则。对标对表国家文件，结合我市实际，对我市现行文件进行了调整完善，形成《细则》。
二、申请成为失能等级评估机构需要满足哪些条件？
业务范围涉及养老服务评估的企事业单位、社会组织，以及能够提供老年护理服务的其他医疗机构，符合以下条件的，可申请成为定点评估机构，由医保经办机构通过公开招标的方式确定为定点评估机构并签订服务协议。
（一）遵守国家和本市长期护理保险管理和基金使用方面规定，近一年内未因违反长期护理保险有关规定受到行政处罚；
（二）依法注册登记，并正式运营满6个月；
（三）未同时作为长期护理保险定点护理机构；
（四）具备专业化评估队伍；
（五）配备符合长期护理保险服务管理要求的软、硬件设备，能够按要求接入本市长期护理保险信息系统；
（六）按规定应当具备的其他条件。
三、成为失能等级评估人员需要满足哪些条件？
评估人员包括评定员和评定专家，按照《国家医保局 财政部关于印发<长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）>的通知》（医保发〔2023〕29号）文件要求，评估员应具备以下基本条件：
（一）具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；
（二）参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；
（三）具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。
评估专家除须具备上述第（二）项、第（三）项条件外，还应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。
四、申请失能等级评估需要注意些什么？
评估流程按照评估申请、受理审核、现场评估、复核与结论、公示与送达进行。复核复评流程参照初评进行。
五、评估结论有效期多久？待遇怎样计算？
评估结论有效期不超过2年，经评估符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算；重新评估符合待遇享受条件的，有效期届满后待遇停止。状态复核结论符合享受待遇条件的，按原结论有效期享受待遇；不符合的，自状态复核结论生成次日起终止本次待遇享受。
六、失能评估费多少钱？医保负担多少个人自付多少？
失能评估费按照实际评估人数和初次评估200元/人次、状态复核和异议复评300元/人次标准确定。其中，初次评估由长期护理保险基金和参保人员分别按70%、30%比例支付。也就是初次评估费长护险基金负担140元，个人自付60元。状态复核费用由长期护理保险基金支付，无个人自付。异议复评结论符合待遇享受条件的，异议复评费用由长期护理保险基金支付，无个人自付；不符合享受待遇条件的，异议复评费用全部由参保人个人支付。
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来源：天津市医疗保障局/医保中心
发布：2024-03-29