西安市医疗(生育)保险零星报销费用申报须知(所需办理材料)
(一)医疗(生育)住院费用报销
1.身份证复印件;
2.住院发票(原件,电子发票需提供电子发票承诺书);
3.费用汇总清单(原件,医院盖章且清单金额与发票金额一致。);
4.住院病案首页 (医院盖全章);
5.医疗费用零星报销个人承诺书(需写清异地就医或本地就医未挂账结算原因;属骨折、外伤、中毒等特殊情况需写清详细受伤经过,同时附全套住院病历;骨折取内固定需提供第一次骨折医保结算单复印件);
6.分娩记录(仅生育住院提供),出院小结(仅流产住院提供)。
(二)门诊紧急抢救费用报销
1.身份证复印件;
2.急诊发票(原件,电子发票需提供电子发票承诺书);
3.门诊费用清单(原件,医院盖章且发票金额与清单金额一致;发票金额及张数填写在第一张发票右上角);
4.门诊急救病历;
5. 医疗费用零星报销个人承诺书(异地门诊紧急抢救及骨折、外伤、中毒等特殊情况均需提供,属骨折、外伤、中毒等特殊情况需写清详细受伤经过)。
(三)计划生育费用报销
1.身份证复印件;
2.门诊发票(原件,电子发票需提供电子发票承诺书);
3.门诊费用清单(原件,医院盖章);
4.门诊病历(门诊病历需注明怀孕周数或停经天数,上环取环需注明手术时间);
5. 医疗费用零星报销个人承诺书(需写清异地就医或本地就医未挂账结算原因)。
(四)申请门诊产前检查费用补贴(生育住院费用已挂账结算)
1.身份证复印件;
2.西安市医疗保险住院费用结算单复印件;
3.病案首页(医院需盖全章);
4.分娩记录(手术记录或产时记录);
5.医疗费用零星报销个人承诺书(需写清异地就医或本地就医未挂账结算情况,及只报销产前检查费用补贴的情况说明)。
(五)生育津贴
1.身份证复印件;
2. 西安市医疗保险住院费用结算单复印件。(如在异地已结算,需提供相应结算单);
3.病历资料:分娩需提供住院病案首页、分娩记录,住院流产提供住院病案首页、出院小结(记录);门诊流产需提供门诊病历(门诊病历需注明怀孕周数或者天数),以上病历资料均需医院盖章。
4.医疗费用零星报销个人承诺书(需写清异地就医或本地就医未挂账结算情况,及只申请生育津贴的情况说明)。
(六)大学生门诊骨折报销
1.身份证复印件
2.门诊发票(原件,电子发票需提供电子发票承诺书)
3.门诊费用清单(原件,医院盖章且发票金额与清单金额一致;发票金额及张数填写在第一张发票右上角);
4.门诊病历
5.门诊骨折相关检查报告
6.银行卡复印件(需写清学生姓名、开户行支行行名、卡号信息)
7.零星报销个人承诺书(写清异地就医或本地就医未挂账原因及详细受伤经过)
备注
1、符合以下门诊紧急抢救特殊病种范围的可纳入报销范围:具体指生命体征有重大改变,昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常,各种原因造成内外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等情况。
2、住院清单中若包含特殊药品的,应按照特殊药品政策提供其他规定材料。
3、医疗费用已刷医保个人账户的,不予报销。
4、所有报销材料必须由参保单位医保经办人统一报送。
附件:
来源:西安市医疗保障局/医保中心
发布:2024-04-18