政策解读《宁波市基本医疗保险意外伤害保障管理暂行办法》
为加强医疗保险意外伤害管理，切实维护参保人的合法权益，宁波市医保局根据有关政策规定，结合宁波市实际，制定《宁波市基本医疗保险意外伤害保障管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），自2024年4月1日起实施。现就《暂行办法》作如下解读：
一、制定《暂行办法》的依据
根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》有关规定，结合宁波市实际，制定本办法。
二、制定《暂行办法》的原因
意外伤害是指参保人员因非疾病的、突发的、不可预见的意外事故造成的身体伤害。为加强基本医保参保人员意外伤害医疗费用的管理，明确各方责任，规范意外伤害医疗保障报销流程，切实维护参保人的合法权益，制定本办法。
三、《暂行办法》的主要内容
《办法》全文共六章二十八条，主要包括六个方面内容，规定了总则、支付范围和待遇标准、联网结算和零星报销、信息核查及处理、监督管理以及附则，明确了意外伤害的支付范围、待遇标准、结算流程及经办机构、医疗机构、参保人的责任及监督管理的要求。
（一）《管理办法》适用哪些参保群体？
本市基本医疗保险参保人员（含职工医保和居民医保）的意外伤害医疗保障适用本办法。
（二）意外伤害哪些情形不可以纳入医疗保险基金支付范围？
意外伤害存在以下情形不可以纳入医疗保险基金支付范围：1.应当由第三人负担的；2.应当从工伤保险基金支付的；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外发生的；5.基本医疗保险制度规定其他不予支付的费用。
其中参保人员涉及第三人责任的外伤医疗费用，应当由本人承担责任部分的医疗费用，可由基本医疗保障基金按规定支付。在治疗期间，其治疗自身原发性疾病的医疗费用也可纳入基本医疗保障基金支付范围。另外，参保人员外伤医疗费用存在第三人责任，经相关职能部门认定第三人不支付或者无法确定第三人的，依据《社会保险基金先行支付暂行办法》有关条款执行。
（三）意外伤害医疗费用如何结算（报销）？
1.联网结算。参保人因意外伤害在宁波市定点医疗机构就诊时，定点医疗机构首诊医生接诊外伤参保患者后，应在病历中如实详细记录参保患者的受伤情况，做好外伤初审工作。对于无第三人责任的参保患者，由参保人员（或其代理人）按规定进行书面承诺，填写意外伤害情况备案表，按规定进行联网直接结算。对于涉及第三人责任的参保患者，应告知其第三人责任的医疗费用医保基金不予支付，其中本人责任部分医疗费用按规定申请零星报销。对外伤责任难以判明的存疑病例，医疗机构应主动上报经办机构，在外伤核查结论下达前按自费患者结算。
2.零星报销。参保人员意外伤害属于医疗保险基金支付范围的但未实时结算的，可携带相关医保报销材料（发票、出院小结，费用结算清单、公安、司法等相关部门出具的调解书、判决书或其他责任认定材料、第三人赔偿证明情况等相关材料）在规定时间内到医保经办机构申请外伤医疗费用零星报销。
（四）医保经办机构如何进行意外伤害信息核查？
外伤信息核查按照属地管理原则，通过实地调查、当面询问、电话核查等方式，对存疑且需要进行外伤核查的情况进行核查，核实参保人员外伤相关情况后出具外伤核查结论，经核查后确认存在医保基金不予支付情形的，反馈给定点医疗机构及参保人员（或其代理人）。
（五）经核查确认参保人员外伤情况属于医保基金不予支付的情形，定点医疗机构该如何处理？
如参保人员已使用医保登记入院，仍处于在院治疗状态，应立即取消医保入院登记，不得进行联网结算；如参保人员外伤医疗费用已经联网结算，定点医疗机构应通知参保人员（或其代理人）限期办理退费结算手续。
（六）在意外伤害核查中，如果隐瞒真实情况会怎么样？
在意外伤害核查过程中，参保人员（或其代理人）不得隐瞒真实情况。对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重依法依规处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
定点医疗机构在外伤审核等环节中存在违规行为的，医保经办机构可暂停支付或扣减相关医保费用，并按服务协议有关条款处理。对当事医生，按照医保医师管理办法处理，情节严重的移交相关部门依法处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
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来源：宁波市医疗保障局/医保中心
发布：2024-03-07