政策解读《六盘水市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》

12月28日，市人民政府办公室印发了《六盘水市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（以下简称《实施方案》），相关内容解读如下：

一、出台背景

按照《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救 助制度的实施意见》（黔府办发〔2022〕19 号）有关要求，进一步强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，减轻全市困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病返贫致贫风险，切实筑牢民生保障底线。

二、医疗救助对象有哪些？

医疗救助对象覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，按照以下类别实施分类救助。

一类人员：特困人员（孤儿、事实无人抚养未成年人参照特困人员管理，下同）；

二类人员：低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口；

三类人员：低保边缘家庭人口；

四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。

三、医疗救助对象由哪些部门认定？

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人、低保对象、低保边缘家庭人口由民政部门认定。

（二）脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口由乡村振兴部门认定。

（三）因病致贫重病患者向户籍地或经常居住地所在乡镇（街道）社会救助“一门受理”窗口提出申请，乡镇政府（街道办事处）调查核实后，由县级民政部门和医保部门共同确认。

四、做好医疗救助对象保障措施有哪些？

按“先保险后救助”的原则，继续发挥基本医保主体保障功能，我市参保人员享受同等的基本医保待遇；增强大病保险减负功能，在全面落实普惠待遇政策基础上，对一类人员、二类人员实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的大病保险倾斜保障政策，对困难人员实施托底保障。

（一）落实资助参保政策。一类人员按个人缴费标准全额资助；二类人员按个人缴费标准的50%予以资助；三类人员中年满60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人和重度残疾人按个人缴费标准的30%予以资助。

（二）实施医疗救助政策。医疗救助对象在定点医药机构发生的住院费用、慢特病门诊费用，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

（三）开展协同救助。支持开展职工医疗互助，引导医疗互助有序发展。支持商业健康保险发展，满足基本医保以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

（四）完善防范和化解因病返贫致贫长效机制。强化高额医疗费用支出预警监测及综合帮扶，做好因病返贫致贫风险监测，分类健全因病返贫和因病致贫双预警机制，根据防止因病返贫致贫行业部门预警标准，重点监测救助对象个人年度自付费用，同步监测个人年度自付费用较重的普通参保人员，做到及时预警。

五、与原政策相比有什么变化？

（一）统一了医疗救助起付线。一类、二类人员不设起付线，三类人员起付线为1000元，四类人员起付线为2000元。一个自然年度内起付线实行累计计算且只计算一次。

（二）统一了医疗救助支付比例。一类人员政策范围内个人自付费用金额全额报销；二类人员按70%比例报销；三类人员按60%比例报销；四类人员按50%比例报销。已纳入全国工会帮扶管理平台的深度困难职工、相对困难职工、意外致困职工经基本医保、大额医疗费用补助等制度报销后的政策范围内个人自付费用，分别对应二类、三类、四类人员标准给予医疗救助保障。

（三）统一了医疗救助封顶线。慢特病门诊和住院共用年度救助限额，年度救助限额为每人每年５万元。

（四）统一了医疗救助倾斜政策。医疗救助对象，经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，依申请给予倾斜救助。倾斜救助的保障范围是“基本医保三目录内，超出医疗救助限额之上”的高额费用，具体倾斜救助标准为，对符合倾斜救助保障范围的高额费用一类人员给予全额倾斜救助，二类、三类、四类人员按照75%的比例给予倾斜救助。倾斜救助年度限额为每人每年5万元。

（五）提高了医疗救助统筹层次。2023年起，医疗救助资金实行市级统收统支，继续纳入社会保障基金财政专户管理，实行分账核算、专项管理、专款专用。

六、参保群众如何更方便快捷获得医疗救助？

（一）简化申请、审核、救助资金给付流程，身份明确的救助对象在省内医保定点医疗机构就医实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。未在定点医疗机构实现“一站式”即时结算的，可到县级医保经办窗口或乡（镇、街道）社会救助“一门受理”窗口申请，直接获得医疗救助。

（二）经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算。

来源：六盘水市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-10