东莞市 职工医保门诊共济政策报销标准（门诊统筹起付线、报销比例、最高支付限额）
依据《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（2022年12月1日起施行）规定：
第五条 普通门诊统筹不设起付标准。参保人发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由统筹基金按以下比例支付：
（一）参保人在社区门诊就医点就医的，支付比例为70%；按规定签订家庭医生服务协议且履行健康管理义务的（以下简称“签约参保人”），支付比例为75%。
（二）参保人按规定选定辅助就医点，直接到辅助就医点就医的，辅助就医点为定点社区卫生服务机构的，支付比例为70%，签约参保人为75%；辅助就医点为二级及以下定点医疗机构的，支付比例为50%；辅助就医点为三级定点医疗机构的，支付比例为35%。
第六条 参保人按规定转诊的，发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由统筹基金按以下比例支付：
（一）参保人在选定的定点社区卫生服务机构（含社区门诊就医点及辅助就医点）就医，转诊到本市定点医疗机构的（含经社区门诊就医点转诊到辅助就医点再经辅助就医点转诊到本市定点医疗机构），转诊到定点社区卫生服务机构支付比例为70%，签约参保人为75%；转诊到一级定点医疗机构支付比例为60%；转诊到二级定点医疗机构支付比例为55%；转诊到三级定点医疗机构支付比例为50%。
（二）参保人辅助就医点为本市定点医院，经辅助就医点转诊到本市定点医疗机构的，转诊到定点社区卫生服务机构支付比例为70%，签约参保人为75%；转诊到二级及以下定点医疗机构支付比例为50%；转诊到三级定点医疗机构支付比例为35%。
第七条 参保人选定定点社区卫生服务机构的，因病情需要可直接到本镇街（园区）定点社区卫生服务中心就医，发生的普通门诊基本医疗费用支付比例为70%，签约参保人为75%。
第八条 一个自然年度内，参保人未发生非定点社区卫生服务机构普通门诊基本医疗费用（不含门诊急救和抢救）的，下一个自然年度内，其按规定在定点社区卫生服务机构就医的支付比例为75%，签约参保人为80%。
第九条 参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救产生的普通门诊基本医疗费用，支付比例为75%，签约参保人为80%。
第十条 达到法定退休年龄且达到本市基本医疗保险缴费年限的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人、达到法定退休年龄的城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人，支付比例增加2个百分点。
第十一条 一个自然年度内，统筹基金累计支付参保人因疾病发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，不超过以下年度最高支付限额：
（一）参保人在本市定点社区卫生服务机构就医不设年度最高支付限额。
（二）参保人在本市非定点社区卫生服务机构就医，发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%。
（三）参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救不设年度最高支付限额。
年度最高支付限额按月核定，不跨自然年度使用，从参保人选定门诊共济定点医疗机构之月起核定当年实际支付限额，最高不超过当年剩余月数支付限额。
第十二条 普通门诊统筹支付范围按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目目录执行。
第十三条 除急救和抢救需要外，参保人未经转诊到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。
第十四条 已办理异地就医备案手续的异地就医人员，在备案地已接入异地就医结算平台的医疗机构普通门诊就医，发生的符合规定的基本医疗费用，不设起付标准，定点社区卫生服务机构支付比例为70%，一级定点医疗机构支付比例为60%，二级定点医疗机构支付比例为55%，三级定点医疗机构支付比例为50%；年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%。
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来源：东莞市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-18